Histórico do paciente: o que é, importância e o que deve conter

Por Dr. José Aldair Morsch, 18 de maio de 2019
Histórico do paciente

Manter um histórico do paciente completo e atualizado é dever de profissionais e serviços de saúde.

Reunindo informações sobre doenças, hábitos, consultas, exames e tratamentos, o histórico é uma das bases para a prestação de cuidados eficientes.

Por sinalizar fatores de risco, esse documento também é usado como suporte na prevenção de patologias e agravos às condições de saúde.

Esses e outros aspectos revelam a necessidade de médicos e outras categorias profissionais se aprofundarem no conhecimento sobre o histórico do paciente.

Dessa forma, podem colaborar com registros claros e confiáveis.

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Se você quer saber mais sobre a composição, anexos e outros detalhes do documento, continue lendo este artigo.

Começando pelos conceitos básicos, vou abordar as aplicações e vantagens do histórico médico, trazendo um panorama sobre a sua evolução a partir de inovações como a digitalização e a telemedicina.

Boa leitura!

O que é o histórico do paciente?

O que é o histórico do paciente?

O que é o histórico do paciente?

Histórico do paciente é um conjunto de documentos e relatos sobre o seu estado de saúde em diferentes etapas da vida.

Ele reúne informações históricas sobre doenças atuais, anteriores, males que afetam familiares e atendimentos de saúde prestados, colhidas durante anamnese, avaliação física, exames e tratamentos.

Cada dado é registrado e arquivado como parte do prontuário médico, seja em papel ou em formato eletrônico.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.

Todas essas informações devem ser armazenadas por, no mínimo, 20 anos.

O objetivo é que possam ser consultadas por unidades de saúde, autoridades legais, pelo paciente ou seus representantes.

Importância do histórico médico

Importância do histórico médico

Importância do histórico médico

Avanços na medicina atual permitem a identificação de grande parte das causas das patologias.

No entanto, doenças como o câncer são provocadas por múltiplos fatores, dificultando um diagnóstico precoce, o qual poderia elevar as possibilidades de cura.

Nesse cenário, é essencial contar com informações sobre o paciente. Por exemplo, averiguando se há histórico familiar dessa patologia, além de comportamentos de risco.

Um indivíduo que fuma, por exemplo, tem maiores chances de sofrer de câncer de pulmão que um não fumante. A situação se agrava caso haja combinação entre cigarro e histórico familiar de câncer.

A partir do histórico, também é possível observar fatores ambientais ou ocupacionais que desencadeiam determinadas patologias.

Saber que um paciente com falta de ar constante trabalhou na indústria do amianto pode indicar doenças como a asbestose, que causa cicatrizes e enrijecimento dos pulmões, dificultando a respiração.

Ou seja, o histórico do paciente possibilita uma avaliação mais ampla e completa, apoiando diagnósticos precoces, tratamentos eficazes e ações de prevenção.

Conhecendo hábitos prejudiciais à saúde, o médico se habilita a recomendar uma mudança de comportamento, afastando doenças e melhorando a qualidade de vida do paciente.

O que deve conter o histórico do paciente?

O que deve conter o histórico do paciente?

O que deve conter o histórico do paciente?

Como já destacado, na maioria das vezes, o histórico está contido no prontuário médico, pois ambos são registros dos atendimentos de saúde prestados ao longo da vida.

A diferença entre eles é que informações históricas que partem do relato do paciente ou acompanhante durante entrevista realizada pelo médico (anamnese) podem não ter sido inseridas no prontuário.

Essa é uma das razões por que consultas médicas sempre devem contemplar nova anamnese, que pode revelar dados ainda não documentados.

A seguir, confira os campos que devem estar presentes em um histórico completo.

1. Informações básicas do paciente

Dados para identificação do paciente são fundamentais em qualquer documento médico.

Portanto, é preciso que haja uma ficha com nome, idade, sexo, profissão, endereço, telefone e outras formas de contato.

Essa seção conta, ainda, com uma descrição das condições físicas: peso, altura, tipo sanguíneo, se faz uso de medicamentos, cigarro ou álcool e se pratica exercícios físicos.

A ideia é fornecer um resumo que sirva de base durante consultas, avaliações, exames e tratamentos.

2. História médica pregressa

Neste trecho, são incluídas informações gerais sobre as condições de saúde e doenças do paciente.

Assim, haverá documentação sobre:

  • Consultas
  • Doenças crônicas
  • Sintomas
  • Suspeita clínica
  • Diagnósticos
  • Escolha e realização de tratamentos
  • Cirurgias
  • Internações.

3. Histórico familiar

Histórico médico familiar

Como o nome sugere, é um relato de males ou fatores de risco em familiares do paciente.

Conhecer essas informações ajuda o médico na suspeita e investigação de doenças influenciadas por características genéticas ou hereditárias.

4. Histórico medicamentoso

Substâncias presentes nos remédios interagem de diferentes formas, provocando reações no organismo.

Por isso, é fundamental reconhecer sua presença e possíveis efeitos colaterais, especialmente quando é necessário receitar algum tratamento.

Logo, prescrições médicas e detalhes sobre as drogas receitadas devem compor o histórico.

5. Exames complementares

Por vezes, os médicos solicitam testes para investigar a suspeita clínica, a fim de obter o diagnóstico correto.

Caso desconfie de uma sinusite, o profissional pede um raio-X de seios da face para verificar a existência e extensão da inflamação.

De acordo com a avaliação clínica e histórico, o médico pode requerer outras radiografias, ultrassom, ressonância magnética, eletroencefalograma, etc.

Tanto o pedido quanto os resultados (laudos) desses exames devem ser incorporados ao histórico do paciente.

6. Exames laboratoriais

Além dos testes de diagnóstico, é comum a recomendação de exames de sangue para confirmar ou descartar a suspeita de doenças.

Uma anemia, por exemplo, pode ser identificada pela baixa quantidade de ferro, enquanto altas taxas de glicose podem sinalizar diabetes.

O futuro do histórico do paciente

O futuro do histórico do paciente

O futuro do histórico do paciente

Embora muitos pacientes e unidades de saúde ainda mantenham históricos em papel, a digitalização é uma realidade cada vez mais próxima, pois apresenta uma série de vantagens.

Nos próximos tópicos, vou detalhar os benefícios do histórico do paciente online.

Mas, avaliando as perspectivas a médio e longo prazo, vale ressaltar a combinação entre informações históricas e tendências, como o big data.

Essa inovação descreve a grande quantidade de informações processadas por computadores, o que deverá englobar informações de saúde nas próximas décadas.

Desse modo, será possível criar tratamentos personalizados e iniciativas regionais de prevenção, com base na identificação das principais vulnerabilidades de uma população.

Ter dados sobre o comportamento do próprio corpo sempre à mão também deverá fortalecer atitudes preventivas e de autocuidado por parte do paciente.

Histórico médico online

Histórico médico online

Histórico médico online

A popularização da internet viabilizou não apenas a digitalização, como também o compartilhamento do histórico através de ferramentas online como e-mail e plataformas de gestão de clínicas e hospitais.

O documento online não é exatamente uma novidade. Tanto que está previsto desde 2007, quando o Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução nº 1.821.

A legislação afirma que o prontuário médico – inclusive o histórico – podem ser digitalizados, desde que respeitem as exigências de segurança do Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

Isso significa que o histórico médico online deve ser armazenado de forma organizada, em uma base de dados segura e adequada, e possuir assinatura digital válida junto a autoridades como o Ministério da Saúde.

As informações históricas presentes no prontuário pertencem ao paciente e, portanto, devem estar disponíveis sempre que ele solicitar.

Também são confidenciais, uma vez que estão protegidas por mecanismos do Código de Ética Médica, como o sigilo médico-paciente.

Atendendo a esses padrões, o documento online tem o mesmo efeito do histórico em papel, sendo válido para fins assistenciais, legais e jurídicos.

Vantagens do histórico do paciente online

Informações históricas online agregam diversas vantagens.

Dentre as principais, destaco as seguintes:

  • Substituição dos documentos em papel, contribuindo para a preservação do meio ambiente
  • Eliminação da necessidade de espaço físico para arquivamento
  • Armazenamento dos dados na nuvem (espaço na internet)
  • Possibilidade de compartilhamento
  • Acesso a partir de qualquer dispositivo conectado à internet
  • Transmissão de informações em tempo real, favorecendo respostas rápidas em emergências
  • Maior segurança das informações, protegidas por protocolos rígidos
  • Conservação de imagens de exames de diagnóstico
  • Eliminação de filmes radiológicos e produtos utilizados no processo de revelação
  • Pesquisa rápida e simples, feita com apenas alguns cliques
  • Cruzamento de dados para diagnósticos mais assertivos
  • Integração com outros softwares e sistemas, como as plataformas de telemedicina.

Desvantagens do histórico do paciente online

Desvantagens do histórico do paciente online

Desvantagens do histórico do paciente online

Uma das desvantagens mais evidentes está relacionada à necessidade de digitalização de documentos antigos, o que pode consumir horas de trabalho de recepcionistas e atendentes.

Afinal, cada relato, anotação médica e documento anexado deverão ser digitados, a fim de que esses dados sejam encontrados em futuras pesquisas.

Outro ponto de atenção são as possíveis falhas e atualizações necessárias no portal onde o histórico fica armazenado.

Esses eventos, entretanto, são raros e não representam grandes riscos.

Já a digitalização do histórico pode ser feita gradualmente, começando pelos registros e pacientes atuais.

Ao final dessa tarefa, consultórios, clínicas e hospitais poderão aproveitar todas as vantagens mencionadas no tópico anterior.

Telemedicina e laudo a distância auxiliam no armazenamento de dados online dos exames

Telemedicina e laudo a distância auxiliam no armazenamento de dados online dos exames

Telemedicina e laudo a distância auxiliam no armazenamento de dados online dos exames

Telemedicina é a especialidade que utiliza tecnologias da informação e comunicação (TIC) para permitir a transmissão de informações médicas.

Atualmente, as empresas desse segmento ofertam serviços de emissão de laudos médicos a distância e segunda opinião qualificada.

Toda a dinâmica da telemedicina auxilia na composição do histórico online do paciente, uma vez que os registros de exames são gerados e armazenados em formato digital.

Além disso, a plataforma que arquiva e compartilha os dados proporciona o armazenamento em nuvem e pode ser integrada ao prontuário eletrônico do paciente (PEP).

Dessa forma, os dados são salvos automaticamente no prontuário, junto ao restante do histórico médico.

Basta que o estabelecimento de saúde treine técnicos em radiologia e enfermagem para a condução de exames de diagnóstico com equipamento digital.

Esses aparelhos transmitem os registros do teste para um computador equipado com um software específico, capaz de transformar dados colhidos em pixels – os menores pontos de uma imagem digital.

Formadas as imagens, já podem ser compartilhadas via plataforma de telemedicina, restrita a profissionais e pacientes que tenham login e senha.

Uma vez salvos no portal, os dados são armazenados na nuvem de modo automático, junto ao histórico online do paciente.

Em seguida, especialistas da empresa de telemedicina acessam as imagens e as avaliam à luz da suspeita clínica, histórico e com o auxílio de recursos digitais, como o zoom.

Também podem compará-las a registros de exames anteriores.

Os especialistas produzem, então, o laudo médico, que é assinado digitalmente para garantir sua legitimidade.

Por fim, o documento é liberado na plataforma.

Apesar de ter alguns passos, o processo é realizado em poucos minutos.

Clientes da Telemedicina Morsch podem requisitar resultados instantâneos, informando sua urgência.

Sobre a Telemedicina Morsch

Por meio de uma plataforma simples e um time formado por médicos das mais diversas especialidades, a Morsch dá suporte a unidades de saúde espalhadas pelo Brasil.

Hospitais, consultórios e clínicas de todos os portes podem se beneficiar do serviço de laudos médicos a distância, que eleva as receitas e a produtividade de seus colaboradores.

Isso porque a parceria com a Morsch agrega agilidade ao processo de emissão de laudos, diminui a sobrecarga de funcionários e possibilita a ampliação de portfólio.

Exames simples podem ser realizados por técnicos capacitados através de um treinamento disponível na própria plataforma, e laudados a distância por especialistas qualificados.

O serviço também é uma opção inteligente para reduzir as filas de espera por resultados de exames, aumentando o valor percebido pelo cliente.

Se a sua empresa não tiver aparelhos digitais, você pode adquirir esses dispositivos a um custo menor, aderindo ao aluguel em comodato.

Contratando um pacote de laudos a distância por mês, você ganha o direito de usar equipamentos modernos, sem pagar nada mais por isso.

Conclusão

Histórico médico do paciente

Neste artigo, falei sobre a importância e tipos de histórico do paciente.

Essencial na avaliação médica, esse documento pode ser digitalizado e armazenado na internet, o que permite maior compartilhamento e integração com sistemas inovadores, como os portais de telemedicina.

Deixe que a Morsch auxilie você na modernização da sua unidade de saúde, elevando suas receitas com o serviço de laudos médicos a distância.

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Referências Bibliográficas

Cartilha sobre Prontuário Eletrônico – Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Fev 2012.

FARINA, Aguiar. Prontuário Médico. 1999.

Código de Ética Médica – Conselho Federal de Medicina. 2009.

Resolução CFM Nº 1.821/07 – Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes. 2007.

Resolução CFM nº 1.638/2002 – Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. 2002.

Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FAMED - FURG - Fundação Universidade do Rio Grande - RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. Linkedin

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