O que é importante constar no histórico do paciente

Manter um histórico do paciente completo e atualizado é dever de profissionais e serviços de saúde.

Reunindo informações sobre doenças, hábitos, consultas, exames e tratamentos, o histórico é uma das bases para a prestação de cuidados eficientes.

Por sinalizar fatores de risco, esse documento também é usado como suporte na prevenção de patologias e agravos às condições de saúde.

Esses e outros aspectos revelam a necessidade de médicos e outras categorias profissionais se aprofundarem no conhecimento sobre o histórico do paciente.

Dessa forma, podem colaborar com registros claros e confiáveis.

Se você quer saber mais sobre a composição, anexos e outros detalhes do documento, continue lendo este artigo.

Começando pelos conceitos básicos, vou abordar as aplicações e vantagens do histórico médico, trazendo um panorama sobre a sua evolução a partir de inovações como a digitalização e a telemedicina.

O que é o histórico do paciente?

Histórico do paciente é um conjunto de documentos e relatos sobre o seu estado de saúde em diferentes etapas da vida.

Ele reúne informações históricas sobre doenças atuais, anteriores, males que afetam familiares e atendimentos de saúde prestados, colhidas durante anamnese, avaliação física, exames e tratamentos.

Cada dado é registrado e arquivado como parte do prontuário médico, seja em papel ou em formato eletrônico.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.

Todas essas informações devem ser armazenadas por, no mínimo, 20 anos.

O objetivo é que possam ser consultadas por unidades de saúde, autoridades legais, pelo paciente ou seus representantes.

Importância do histórico médico

Avanços na medicina atual permitem a identificação de grande parte das causas das patologias.

No entanto, doenças como o câncer são provocadas por múltiplos fatores, dificultando um diagnóstico precoce, o qual poderia elevar as possibilidades de cura.

Nesse cenário, é essencial contar com informações sobre o paciente. Por exemplo, averiguando se há histórico familiar dessa patologia, além de comportamentos de risco.

Um indivíduo que fuma, por exemplo, tem maiores chances de sofrer de câncer de pulmão que um não fumante. A situação se agrava caso haja combinação entre cigarro e histórico familiar de câncer.

A partir do histórico, também é possível observar fatores ambientais ou ocupacionais que desencadeiam determinadas patologias.

Saber que um paciente com falta de ar constante trabalhou na indústria do amianto pode indicar doenças como a asbestose, que causa cicatrizes e enrijecimento dos pulmões, dificultando a respiração.

Ou seja, o histórico do paciente possibilita uma avaliação mais ampla e completa, apoiando diagnósticos precoces, tratamentos eficazes e ações de prevenção.

Conhecendo hábitos prejudiciais à saúde, o médico se habilita a recomendar uma mudança de comportamento, afastando doenças e melhorando a qualidade de vida do paciente.

O que deve conter o histórico do paciente?

Como já destacado, na maioria das vezes, o histórico está contido no prontuário médico, pois ambos são registros dos atendimentos de saúde prestados ao longo da vida.

Eles podem revelar as chances de adoecimento ou se relacionar com situações clínicas já vivenciadas.

A diferença entre eles é que informações históricas que partem do relato do paciente ou acompanhante durante entrevista realizada pelo médico (anamnese) podem não ter sido inseridas no prontuário.

Essa é uma das razões pelas quais consultas médicas sempre devem contemplar nova anamnese, que pode revelar dados ainda não documentados, principalmente quando o paciente não relata as condutas inseridas por outros profissionais clínicos.

A seguir, confira os campos que devem estar presentes em um histórico completo.

Informações básicas do paciente

Dados para identificação do paciente são fundamentais em qualquer documento médico, principalmente para levantamento sociodemográfico, formas de contatar a pessoa ou seus familiares etc.

Portanto, é preciso que haja uma ficha com:

• nome;
• idade;
• sexo;
• profissão;
• endereço;
• telefone;
• outras formas de contato (e-mail, mensagens instantâneas no celular, número de telefone residencial de vizinhos, dos cuidadores etc.).

Essa seção conta, ainda, com uma descrição das condições físicas:

• peso;
• altura;
• tipo sanguíneo;
• se faz uso de medicamentos;
• se consome cigarro ou álcool;
• se pratica exercícios físicos.

Lembrando que algumas variáveis apresentadas acima demandam atualização constante.

A ideia é fornecer um resumo que sirva de base durante consultas, avaliações, exames e tratamentos e para fazer um comparativo entre os atendimentos já realizados pelos profissionais clínicos.

História médica pregressa

Neste trecho, são incluídas informações gerais sobre as condições de saúde e doenças do paciente.

É oportuno relatar que o médico precisa avaliar quais doenças ou procedimentos devem ser enfatizados na história pregressa, para não preencher os campos com informações desnecessárias.

Assim, haverá documentação sobre:

• consultas;
• doenças crônicas;
• sintomas;
• suspeita clínica;
• diagnósticos;
• escolha e realização de tratamentos;
• cirurgias;
• internações.

Também é interessante inserir dados apurados nos sistemas de monitoramento residencial como o MAPA ou o holter, que auxiliam na detecção da pressão arterial em pacientes com fatores de risco significativos.

3. Histórico familiar

Como o nome sugere, é um relato de males ou fatores de risco em familiares do paciente.

Sendo assim, o médico deve questionar presença de doenças, principalmente em parentes de primeiro grau.

Conhecer essas informações ajuda o médico na suspeita e investigação de doenças influenciadas por características genéticas ou hereditárias, como o câncer, os distúrbios metabólicos, entre outros.

Histórico medicamentoso

Os princípios ativos presentes nos medicamentos interagem de diferentes formas, provocando reações no organismo.

Por isso, é fundamental reconhecer sua presença e possíveis efeitos colaterais, especialmente quando é necessário receitar algum tratamento.

Logo, prescrições médicas e detalhes sobre os produtos farmacêuticos utilizados devem compor o histórico.

Outras informações incluem a percepção do paciente sobre:

• o tratamento utilizado;
• o relato de uso de medicamentos isentos de prescrição;
• um questionamento sobre a adesão as condutas implantadas.

É importante mencionar que, nesse campo, todos os medicamentos utilizados devem ser apurados, mesmo que não sejam da alçada do médico que está realizando a consulta.

Caso ele tenha dúvidas, que recorra aos prescritores para entender a indicação da estratégia farmacológica proposta.

Exames complementares

Por vezes, os médicos solicitam testes para investigar a suspeita clínica, a fim de obter o diagnóstico correto.

Esses testes podem ser laboratoriais, radiológicos ou ambos e ajudam na identificação do diagnóstico.

Caso desconfie de uma sinusite, o profissional pede um raio-X de seios da face para verificar a existência e extensão da inflamação.

Também recomendará um hemograma completo para mensurar a viabilidade das células imunológicas.

De acordo com a avaliação clínica e histórica, o médico pode requerer:

• outras radiografias;
• ultrassom;
• ressonância magnética;
• eletroencefalograma;
• ou qualquer exame que possa comprovar a hipótese diagnóstica.

Tanto o pedido quanto os resultados (laudos) desses exames devem ser incorporados ao histórico do paciente em ordem temporal e de preferência com anotações pertinentes à situação apresentada.

Exames laboratoriais

Além dos testes de diagnóstico, é comum a recomendação de exames de sangue para confirmar ou descartar a suspeita de doenças.

Enquanto alguns fazem parte de um check-up periódico, outros são específicos para as doenças investigadas.

Uma anemia, por exemplo, pode ser identificada pela baixa quantidade de ferro, enquanto altas taxas de glicose podem sinalizar diabetes.

Porém, para se concluir um diagnóstico é fundamental integrar esses achados com as queixas dos pacientes.

Outras informações a serem levantadas

O histórico do paciente deve revelar um panorama completo da situação clínica do doente.

Nesse quesito, é importante questionar sobre as razões da consulta, além de identificar os sinais e sintomas mais relevantes.

Também é fundamental transcrever sobre os riscos envolvidos a partir da condição clínica atual, explorando principalmente as doenças já diagnosticadas e quais serão as metas terapêuticas.

Para tanto, é primordial que as instituições clínicas tenham infraestrutura adequada a fim de que os médicos façam uma anamnese completa no paciente, utilizando os recursos diagnósticos disponíveis e que possam integrar ao histórico do paciente.

O futuro do histórico do paciente

Embora muitos pacientes e unidades de saúde ainda mantenham históricos em papel, a digitalização é uma realidade cada vez mais próxima.

Ela apresenta uma série de vantagens tanto no ambiente clínico quanto econômicas.

Nos próximos tópicos, vou detalhar os benefícios do histórico on-line do paciente e como essa estratégia impacta significativamente na abordagem ao doente e na perspectiva de boas intervenções.

Todavia, avaliando as perspectivas em médio e longo prazos, vale ressaltar a combinação entre informações históricas e tendências, como o Big Data.

Essa inovação descreve a grande quantidade de informações processadas por computadores, o que deverá englobar materiais de saúde nas próximas décadas.

Desse modo, será possível criar tratamentos personalizados e iniciativas regionais de prevenção, com base na identificação das principais vulnerabilidades de uma população e no risco de adoecimento comunitário.

Ter dados sobre o comportamento do próprio corpo sempre à mão também deverá fortalecer atitudes preventivas e de autocuidado por parte do paciente, reduzindo, consequentemente, os custos em saúde.

Histórico médico online

A popularização da internet viabilizou não apenas a digitalização, como também o compartilhamento do histórico através de ferramentas on-line, como e-mail e plataformas de gestão de clínicas e hospitais.

O documento on-line não é exatamente uma novidade.

Tanto que está previsto desde 2007, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Resolução nº 1.821 com as normativas relacionadas.

A legislação afirma que o prontuário médico — inclusive o histórico — podem ser digitalizados, desde que respeitem as exigências de segurança do Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

Isso significa que o histórico médico on-line deve ser armazenado de forma organizada, em uma base de dados segura e adequada, e apresentar assinatura digital válida junto a autoridades como o Ministério da Saúde.

As informações históricas presentes no prontuário pertencem ao paciente e, portanto, devem estar disponíveis sempre que ele solicitar.

Também são confidenciais, uma vez que estão protegidas por mecanismos do Código de Ética Médica, como o sigilo entre médico e paciente.

Atendendo a esses padrões, o documento on-line tem o mesmo efeito do histórico em papel, sendo válido para fins assistenciais, legais e jurídicos, nas situações que forem requeridas.

Vantagens do histórico do paciente on-line

Entre as principais, destaco as seguintes:

• substituição dos documentos em papel, contribuindo para a preservação do meio ambiente;
• eliminação da necessidade de espaço físico para arquivamento;
• armazenamento dos dados na nuvem (espaço na internet);
• possibilidade de compartilhamento;
• acesso a partir de qualquer dispositivo conectado à internet;
• transmissão de informações em tempo real, favorecendo respostas rápidas em emergências;
• maior segurança das informações, protegidas por protocolos rígidos;
• conservação de imagens de exames de diagnóstico;
• eliminação de filmes radiológicos e produtos utilizados no processo de revelação;
• pesquisa rápida e simples, feita com apenas alguns cliques;
• cruzamento de dados para diagnósticos mais acertados;
• integração com outros softwares e sistemas, como as plataformas de telemedicina.

Desvantagens do histórico do paciente online

Uma das desvantagens mais evidentes está relacionada à necessidade de digitalização de documentos antigos.

Afinal, isso pode consumir horas de trabalho de recepcionistas e atendente e, dependendo da integridade desses formulários, torna-se mais desafiador.

Cada relato, anotação médica e documento anexado deverão ser digitados ou digitalizados, a fim de que esses dados sejam encontrados em futuras pesquisas.

Quando se trata de instituições de grande porte, esse processo será bem demorado.

Outro ponto de atenção são as possíveis falhas e atualizações necessárias no portal onde o histórico fica armazenado.

Por isso, essa plataforma dever ser sempre vistoriada e atualizada pelos técnicos em informática.

Esses eventos, entretanto, são raros e não representam grandes riscos.

Já a digitalização do histórico pode ser feita gradualmente, começando pelos registros e pacientes atuais.

Ao final dessa tarefa, consultórios, clínicas e hospitais poderão aproveitar todas as vantagens mencionadas no tópico anterior.

Telemedicina e laudo a distância auxiliam no armazenamento de dados online dos exames

Telemedicina é a especialidade que utiliza Tecnologias da Informação e Comunicação (TICs) para permitir a transmissão de informações médicas encurtando distâncias geográficas por meio dos recursos tecnológicos.

Atualmente, as empresas desse segmento ofertam serviços de emissão de laudos médicos a distância e segunda opinião qualificada.

Toda a dinâmica da telemedicina auxilia na composição do histórico on-line do paciente, uma vez que os registros de exames são gerados e armazenados em formato digital.

Além disso, a plataforma que arquiva e compartilha os dados proporciona o armazenamento em nuvem e pode ser integrada ao prontuário eletrônico do paciente (PEP).

Dessa forma, os dados são salvos automaticamente no prontuário, junto ao restante do histórico médico.

Basta que o estabelecimento de saúde treine técnicos em radiologia e enfermagem para a condução de exames de diagnóstico com equipamento digital.

Esses aparelhos transmitem os registros do teste para um computador equipado com um software específico, capaz de transformar dados colhidos em pixels — os menores pontos de uma imagem digital.

Formadas as imagens, elas já podem ser compartilhadas via plataforma de telemedicina, restrita a profissionais e pacientes que tenham login e senha.

Uma vez salvos no portal, os dados são armazenados na nuvem de modo automático, junto ao histórico on-line do paciente.

Em seguida, especialistas da empresa de telemedicina acessam as imagens e as avaliam à luz da suspeita clínica, histórico e com o auxílio de recursos digitais, como o zoom.

Também podem compará-las a registros de exames anteriores.

Os especialistas produzem, então, o laudo médico, que é assinado digitalmente para garantir sua legitimidade.

Por fim, o documento é liberado na plataforma e, apesar de ter alguns passos, o processo é realizado em poucos minutos.

Além disso, clientes da Telemedicina Morsch podem requisitar resultados instantâneos, informando sua urgência.

Sobre a Telemedicina Morsch

Por meio de uma plataforma simples e um time formado por médicos das mais diversas especialidades, a Morsch dá suporte a unidades de saúde espalhadas pelo Brasil.

Hospitais, consultórios e clínicas de todos os portes podem se beneficiar do serviço de laudos médicos a distância, que eleva as receitas e a produtividade de seus colaboradores, além de garantir segurança na emissão dos documentos digitais.

Isso porque a parceria com a Morsch agrega agilidade ao processo de emissão de laudos, diminui a sobrecarga de funcionários e possibilita a ampliação de portfólio mediante parceria formada com outras instituições.

Exames simples podem ser realizados por técnicos capacitados por meio de um treinamento disponível na própria plataforma, e laudados a distância por especialistas qualificados.

O serviço também é uma opção inteligente para reduzir as filas de espera por resultados de exames, aumentando o valor percebido pelo cliente, que não necessita esperar longos dias para obter uma resposta clínica.

Se a sua empresa não tiver aparelhos digitais, você pode adquirir esses dispositivos a um custo menor, aderindo ao aluguel em comodato para fazer uma experiência sobre a viabilidade da implantação.

Contratando um pacote de laudos a distância por mês, você ganha o direito de usar equipamentos modernos, sem pagar nada mais por isso.

Conclusão

Neste artigo, falei sobre a importância e tipos de histórico do paciente e como obter informações relevantes para levantar as hipóteses diagnósticas, assim como as vantagens para informatizar esse documento.

Essencial na avaliação médica, esse material pode ser digitalizado e armazenado na internet, o que permite maior compartilhamento e integração com sistemas inovadores, como os portais de telemedicina.

Deixe que a Morsch auxilie você na modernização da sua unidade de saúde, elevando suas receitas com o serviço de laudos médicos a distância.

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Referências Bibliográficas

Cartilha sobre Prontuário Eletrônico – Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Fev 2012.

FARINA, Aguiar. Prontuário Médico. 1999.

Código de Ética Médica – Conselho Federal de Medicina. 2009.

Resolução CFM Nº 1.821/07 – Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes. 2007.

Resolução CFM nº 1.638/2002 – Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. 2002.