Anamnese médica: como fazer e qualificar a atenção ao paciente

Por Dr. José Aldair Morsch, 27 de setembro de 2021
Anamnese médica

A anamnese médica é uma etapa importante para o sucesso das consultas.

Isso porque a entrevista acaba envolvendo o paciente no processo de identificação e cura da doença, além de reforçar medidas preventivas essenciais.

Na correria do dia a dia, essa conversa pode acabar se restringindo a um breve relato sobre sintomas, sem o aprofundamento necessário.

Não quer dizer que cada anamnese deva durar horas, mas, sim, que faz sentido seguir um roteiro para coletar todas as informações de interesse.

Quer conferir as etapas, objetivos e sugestões de perguntas para a entrevista com seus pacientes?

Então, este artigo é para você.

Siga com a leitura e saiba mais sobre essa ferramenta que qualifica o diagnóstico e revela detalhes sobre o tratamento adequado.

O que é anamnese médica e para que serve?

Anamnese médica é a primeira etapa de uma consulta, que serve para colher informações sobre o doente, sua queixa e histórico de saúde.

Segundo determina o Conselho Federal de Medicina, na Resolução 2056/2013:

“A anamnese é instrumento exclusivo de avaliação propedêutica médica. A realização da anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios.”

Focada na comunicação médico-paciente, essa ferramenta tem como objetivo coletar detalhes sobre o motivo da visita ao consultório, acessando lembranças do doente.

A partir de seu relato, ficará mais simples levantar uma suspeita clínica, que será investigada para afastar ou confirmar um diagnóstico.

Contudo, a anamnese não deve se ater ao conjunto de sintomas descritos pelo indivíduo.

Afinal, cada pessoa tem sua percepção, características e condições de vida que podem ter relação com a doença e seu agravo.

Nesse cenário, a entrevista serve para registrar hábitos diários, profissão, rotina de trabalho e em casa, além de fatores genéticos e familiares.

O momento de vida, contexto socioeconômico e relacionamentos também afetam o paciente, que deve ser avaliado de forma integral.

Importância da anamnese médica

Uma anamnese bem-feita é fundamental para o acolhimento durante a consulta médica e para qualificar o atendimento.

Vale lembrar que uma série de fatores podem tornar essa experiência negativa aos olhos do paciente, chegando a prejudicar o diagnóstico.

Em primeiro lugar, porque, na maioria das vezes, o doente chega em estado vulnerável à unidade de saúde, sofrendo com dores e outros incômodos.

Em segundo lugar, porque o consultório nem sempre traz boas memórias, o que costuma resultar em uma postura defensiva por parte do paciente.

Isso acontece até mesmo sem que ele perceba.

Para completar o quadro, o comportamento do médico pode aumentar o desconforto da situação, fazendo com que o doente não se sinta à vontade para contar detalhes relevantes.

Falando, agora, sobre a qualidade do atendimento, parte dela depende das informações compartilhadas pelo paciente durante a consulta.

Entram, aqui, tanto as manifestações verbais quanto as não verbais, que podem indicar um estado de sofrimento ou desconfiança prejudicial ao serviço.

Sem conhecer a condição real do indivíduo, fica complicado perceber, por exemplo, a origem de uma doença ocupacional ou de um distúrbio com sintomas difusos.

Dados coletados durante a entrevista são válidos até mesmo para conduzir o restante do atendimento, norteando o exame físico e testes complementares.

Um exemplo simples seria uma queixa de falta de ar feita por uma pessoa que já teve episódios de asma anos atrás.

Ela pode ter sido exposta novamente a um agente que irritou o trato respiratório, como ácaros ou produtos de limpeza de cheiro forte.

Mas o médico só poderá saber disso se conduzir uma entrevista detalhada, prestando atenção ao histórico e pedindo informações complementares que expliquem a crise recente.

Anamnese na medicina

O médico responsável pela anamnese coleta dados para qualificar o diagnóstico do paciente

Qual o papel do médico na anamnese?

O médico é o profissional responsável pela entrevista, conduzindo o paciente por meio de um questionário base e perguntas adicionais para chegar a uma hipótese diagnóstica.

Quanto maior o seu conhecimento, habilidades de comunicação e raciocínio, melhor tende a ser o resultado da anamnese.

Porém, a receptividade, acolhimento e humanização também contribuem para uma entrevista satisfatória, pois o paciente deve ser estimulado a compartilhar informações.

Então, apesar de dar o tom à entrevista, o médico deve ser um bom ouvinte.

É preciso demonstrar atenção para que o indivíduo se sinta à vontade no consultório.

Para isso, deixe claro que o relato serve apenas como base para uma avaliação profissional, que tem por meta o restabelecimento da saúde.

Como o médico tende a deparar com pessoas de diferentes origens, classes sociais e experiências de vida, é fundamental que ele desenvolva flexibilidade.

Assim, será capaz de adaptar seu discurso e perguntas a todo tipo de paciente, comunicando-se com clareza e precisão.

Nesse contexto, seguir um roteiro pode ser bastante útil, pois evita que o médico se perca em meio aos questionamentos e possíveis dúvidas do doente.

O roteiro auxilia, ainda, no registro das informações solicitadas no prontuário do paciente, a fim de dar suporte ao diagnóstico e atendimentos futuros.

Roteiro de anamnese médica: quais são as etapas?

A já citada Resolução 2056/2013 oferece um roteiro com as etapas primordiais para qualquer anamnese médica.

São elas:

  • Identificação do paciente
  • Queixa principal
  • História da doença atual (HDA)
  • História familiar
  • História pessoal
  • Revisão por sistemas.

A seguir, aprofundo cada uma dessas fases.

Identificação do paciente

Pode parecer óbvio coletar esses dados logo no início da consulta médica.

No entanto, a correria do dia a dia acaba favorecendo que os profissionais esqueçam as informações mais básicas.

Portanto, é útil contar com um formulário impresso ou digital, ou até com um sistema que solicite o preenchimento desses dados pelo atendente e pelo médico.

No mínimo, deve-se descrever:

  • Nome completo
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Filiação
  • Estado civil
  • Raça
  • Sexo
  • Religião
  • Profissão
  • Naturalidade
  • Endereço
  • Telefone.

Se estiver achando estranha a presença de religião, raça e profissão nessa lista, saiba que são dados relevantes.

Estudos comprovam que a raça aumenta as chances de desenvolver algumas patologias – daí a necessidade de ser registrada.

Já a religião é determinante para alguns hábitos de vida, impactando alimentação, lazer e costumes.

E a profissão, por sua vez, importa por expor o trabalhador a riscos específicos.

Quem passa o dia em uma mina, por exemplo, pode sofrer com a inalação de poeiras perigosas para o organismo, tendo risco elevado de apresentar problemas respiratórios e alergias.

Em outro contexto, indivíduos que trabalham na frente do computador podem sofrer com LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos e Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho).

Sabendo desses detalhes, o médico consegue identificar a doença com maior rapidez e indicar o tratamento mais eficiente.

Entrevista médica

Com a anamnese, o médico detecta com maior rapidez informações que auxiliam no diagnóstico

Queixa principal

De modo resumido, descreva o motivo da visita do paciente ao consultório, hospital ou clínica.

Uma dica de ouro para descrever a queixa principal é usar as palavras do doente, evitando observações ou termos técnicos.

Pergunte a ele como se sente ou de que ele precisa para saber a razão de ter marcado a consulta.

História da doença atual (HDA)

Agora, sim, você terá espaço para as observações médicas.

Na história da doença atual, comente todos os aspectos da patologia, quando começou, se tem sintomas recorrentes e se o paciente está em crise.

Prossiga anotando os principais sintomas, se aparecem mediante algum agente específico, quanto tempo duram e o nível de incômodo ao doente.

Por exemplo, se ele não consegue trabalhar ou estudar, se não consegue realizar esforço físico etc.

Verifique, ainda, se há fatores que agravam os sintomas.

História familiar

Depois de colher informações sobre a doença atual, questione sobre doenças que acometeram familiares próximos, como pais e irmãos.

Muitas patologias são influenciadas por fatores genéticos.

História pessoal

Nesse ponto, peça que o paciente fale sobre seus hábitos de vida, como a prática de exercícios físicos, alimentação, se fuma ou costuma ingerir bebida alcoólica com frequência.

Tudo isso pode ter efeitos na condição clínica atual.

Registre se o doente tem alergias, se está realizando algum tratamento ou se utiliza medicamentos continuamente.

Detalhe a presença de doenças crônicas e males que tenham aparecido no passado, mas possam ter relação com o presente.

Revisão por sistemas

Por fim, questione sobre o estado geral dos sistemas do corpo, a fim de enxergar manifestações:

  • Na pele
  • Aparelho olfativo e gustativo
  • Tato, visual e auditivo
  • Cardiovascular e linfático
  • Osteomuscular e articular, gênito-urinário
  • Neuroendócrino
  • Psíquico.

 

Como fazer anamnese médica: 5 dicas

Acompanhe, abaixo, cinco dicas práticas que vão ajudar a conduzir a anamnese médica.

1. Avalie os parâmetros clínicos

Os reflexos neurais, valores de pressão e temperatura estão entre os parâmetros coletados antes mesmo da consulta médica.

Eles dão indícios sobre doenças e agravos à saúde, por isso, fique de olho em qualquer alteração.

2. Considere os dados do histórico de saúde

A história da doença atual, história pessoal e familiar são fontes de dados relevantes.

É inteligente considerar essas pistas para estabelecer uma possível relação com o problema atual.

3. Compreenda o paciente

Durante a entrevista, preste atenção à postura, tom e impostação da voz e clareza da linguagem.

Afinal, sabemos que eventos neurológicos como o AVC e outros são capazes de alterar a capacidade de comunicação do paciente, provocando confusão mental.

Se tiver dúvidas, a melhor escolha é sempre perguntar para obter relatos mais completos.

4. Apresente suas suspeitas

A comunicação é uma via de mão dupla, portanto, não se esqueça de dar feedback ao paciente.

Sempre que possível, explique o porquê de solicitar um exame, receitar um medicamento ou outras modalidades de tratamento.

Assim, o doente poderá colaborar para o sucesso da terapia.

5. Complete o prontuário

Mesmo que considere as informações muito detalhadas, anote tudo no prontuário.

Talvez os dados possam não ser muito úteis hoje, porém, contribuam para consultas no futuro.

Perguntas para anamnese médica

Boas perguntas são a chave de uma anamnese de qualidade.

Procure fazer questões práticas, simples e dar espaço para que o paciente responda cada uma com calma.

Trago, aqui, sugestões de questionamentos básicos:

  • Como posso ajudar você?
  • O que trouxe você ao consultório hoje?
  • Está com alguma dor? Qual a localização?
  • Quando esse incômodo começou?
  • Esse sintoma já impediu que você realizasse alguma atividade do dia a dia?
  • Já perdeu dias de aula ou de trabalho por causa da doença?
  • Tem alguma alergia?
  • Costuma usar algum medicamento continuamente? Qual?
  • Já precisou passar por cirurgia? Com que objetivo?
  • Você pratica atividade física regularmente?
  • Considera sua alimentação saudável?
  • É fumante?
  • Costuma ingerir bebida alcoólica? Quantas vezes por semana?
  • Como anda a saúde dos seus pais?
  • Existe alguma doença comum entre seus familiares (como pressão alta, diabetes, câncer)?
  • Como é o seu local de trabalho?
  • Quais suas principais tarefas no trabalho?

 

Comunicação médico-paciente

Além das consultas online, a tecnologia facilita o preenchimento de documentos que reúnem dados sobre o paciente

Como a tecnologia qualifica a anamnese médica

Combinar atendimento humanizado, agilidade e detalhamento é um grande desafio para os médicos atualmente.

Dependendo do dia, eles podem atender dezenas de pacientes, deixando pouco tempo para uma entrevista completa.

A boa notícia é que existem inovações tecnológicas que facilitam o preenchimento de documentos como o prontuário, liberando minutos valiosos para a anamnese.

Falo de softwares como o prontuário eletrônico do paciente (PEP), que possuem mecanismos de autopreenchimento e auxiliam no cruzamento de informações.

Além do mais, eles reúnem dados sobre a história pregressa do indivíduo, diminuindo a necessidade de coletar relatos extensos.

Desse modo, você pode dedicar mais tempo ao que realmente faz a diferença: uma assistência cuidadosa e acolhedora.

No final das contas, é disso que o paciente mais vai lembrar e é provável que ele queira voltar ao seu consultório ou clínica depois de ser bem atendido.

Sistemas modernos como o da Telemedicina Morsch fornecem o PEP junto a outros serviços de suporte ao médico, como a elaboração de laudos a distância.

Basta enviar os dados de exames de imagem via plataforma para receber laudos em minutos, reforçando o trabalho do seu time de especialistas.

Como parceiro Morsch, você ainda tem acesso a treinamentos online, que podem ser realizados a qualquer hora do dia ou da noite.

Conclusão

Gostou de aprofundar os conhecimentos sobre anamnese médica?

Se ficou alguma dúvida, complemento ou sugestão, escreva um comentário a seguir.

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Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FAMED - FURG – Fundação Universidade do Rio Grande – RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. Linkedin

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