Prontuário médico: o que é, informações necessárias, quem tem acesso e como armazenar

O prontuário médico é o principal documento que orienta médicos e outros profissionais na prestação de cuidados de saúde.

Sem ele, a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida, dada a falta de informações básicas a respeito do paciente.

Também dificulta a organização dos dados das pessoas atendidas, já que, nesse caso, cada consulta, exame e procedimento seria arquivado separadamente.

Daí a importância de saber mais sobre o prontuário e sua otimização através de novas tecnologias.

Essas e outras questões serão tratadas neste artigo, que escrevi para esclarecer de vez as dúvidas sobre prontuário médico.

Lendo até o final, você também ficará por dentro de opções para modernizar sua unidade de saúde com economia e qualidade, com destaque para o prontuário eletrônico.

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O que é prontuário médico?

Prontuário médico é um conjunto de documentos que mostra o histórico de atendimentos de saúde de um paciente.

Atestados, laudos e prescrições médicas são exemplos de registros que devem ficar arquivados no prontuário médico.

Pouco tempo atrás, a maioria dos registros era feita em papel, o que dificultava a sua atualização e manuseio.

Esse quadro muda com o avanço das novas tecnologias na saúde, que permitem o armazenamento dos dados digitalmente.

Além de eliminar a necessidade de papel, prontuários eletrônicos são inseridos em ferramentas e plataformas modernas, possibilitando seu amplo compartilhamento.

Dessa forma, pacientes e equipes de consultórios, hospitais e clínicas conseguem acessar as informações de um jeito simples e seguro, mediante senhas e outros mecanismos de proteção, já que os dados são sigilosos.

Os prontuários eletrônicos do paciente (PEP) contribuem, ainda, para diagnósticos, avaliações e decisões assertivas, pois suas informações são facilmente encontradas por pesquisa e cruzadas.

O médico pode confirmar, por exemplo, se um paciente apresenta fatores de risco para doenças cardiovasculares e se já sofreu algum evento adverso, como um infarto do miocárdio.

Com essas informações, fica mais simples identificar riscos de outro infarto ou de AVC (acidente vascular cerebral), por exemplo, e indicar medidas de prevenção.

Qual a diferença entre prontuário médico e ficha de atendimento?

O prontuário médico reúne os registros de saúde do histórico do paciente.

Já a ficha de atendimento relata uma assistência pontual, devendo, inclusive, ser anexada ao prontuário.

Geralmente, a ficha contém dados pessoais e de contato do paciente, detalhes sobre uma queixa de saúde ou sintomas, dados do estabelecimento e profissional de saúde que prestou o atendimento.

Para que serve o prontuário médico do paciente?

O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento.

Afinal, os registros oferecem um ponto de partida para as equipes, qualificando a assistência em saúde a partir de dados sobre consultas e exames médicos, tratamentos passados e recentes, cirurgias anteriores, etc.

Consultando os documentos, dá para saber, por exemplo, se um paciente tem comorbidades ou alergia a um medicamento, o que evita uma possível reação alérgica grave.

Ele também apoia intervenções mais rápidas e adequadas, uma vez que o profissional de saúde estará informado sobre uma doença crônica em tratamento, como a asma, diabetes ou hipertensão arterial.

Nesse cenário, as informações também dão maior segurança ao paciente, que recebe o atendimento necessário e tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.

Ele também é chamado de prontuário do paciente, uma vez que as informações e histórico de saúde pertencem ao cliente do hospital, clínica ou consultório.

Um prontuário organizado ainda dá liberdade de escolha ao paciente, pois basta levá-lo a outro serviço de saúde para que a equipe responsável fique atualizada sobre sua condição atual.

É importante lembrar que, apesar do nome, documentos que constam no prontuário médico podem ser produzidos por outros profissionais da saúde, como enfermeiros e dentistas.

Por fim, cabe dizer que o prontuário tem validade jurídica, servindo como prova em processos judiciais.

Qual a importância de um bom prontuário do paciente?

O prontuário é um suporte essencial para a prestação de cuidados de saúde, sendo protegido pelo sigilo médico.

Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.

Isso porque o documento serve como um histórico de saúde, mostrando lesões, cirurgias, internações e outros dados relevantes sobre o indivíduo.

Em caso de suspeita de erro médico, autoridades como a polícia, Justiça e o Conselho Federal de Medicina utilizam o prontuário para verificar se houve, de fato, imprudência, imperícia ou negligência.

Ou seja, manter um prontuário atualizado e com informações confiáveis é benéfico para pacientes, estabelecimentos e profissionais da área da saúde.

Quais as informações do prontuário médico?

De acordo com a Resolução CFM 1638/2002, que define o prontuário médico e torna obrigatória a criação de Comissões de Revisão de Prontuários, o documento deve conter alguns itens obrigatórios.

A ideia é que tanto prontuários em papel quanto os digitais sejam padronizados, garantindo a continuidade do tratamento em saúde em condições igualitárias.

Abaixo, explico cada tópico exigido na legislação.

Identificação do paciente no prontuário médico

Localizada no início do prontuário, esta área contém dados básicos para que o paciente possa ser identificado e, quando necessário, localizado.

Deve conter:

• Nome completo
• Data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos)
• Sexo
• Nome da mãe
• Naturalidade (município e estado de nascimento)
• Endereço completo (logradouro, número, complemento, bairro, município, estado e CEP).

Outras informações importantes estão na chamada anamnese.

Anamnese

A anamnese pode ser definida como uma entrevista com o paciente, na qual o médico ou profissional de saúde se informa sobre queixas, sintomas e fatores que podem influenciar no desenvolvimento de doenças.

Essa entrevista é a primeira etapa do exame clínico – que inclui avaliação física, hipótese diagnóstica e plano terapêutico –, e tem por objetivo auxiliar no diagnóstico e conduta adotada posteriormente.

A suspeita clínica para o sintoma falta de ar, por exemplo, pode ser diferente para um fumante ou uma pessoa que não tem esse vício.

Isso porque o cigarro tem substâncias tóxicas que irritam as vias aéreas e está fortemente atrelado a patologias como o câncer de pulmão.

Durante a entrevista com o paciente, o médico também se informa sobre doenças crônicas e outros eventos de saúde.

Plano terapêutico

É o trecho do prontuário médico no qual aparecem as hipóteses diagnósticas formuladas após anamnese e exame clínico, bem como o tratamento adotado.

Voltando ao exemplo acima, vamos imaginar que o paciente examinado não é fumante, mas sofre de asma, uma inflamação crônica das vias aéreas.

O médico chegou a esse diagnóstico após constatar sintomas de asma além da falta de ar, como tosse persistente, sibilo e insônia.

Diante desse quadro clínico, o profissional receita medicamentos corticosteroides de uso contínuo, além de recomendar ações preventivas, como evitar a exposição a agentes que provocam crises de asma.

Todas essas recomendações e prescrições de medicamentos deverão constar no plano terapêutico.

Laudos de exames

Dependendo da hipótese e do paciente, o médico pode fazer a solicitação de exames para confirmar a suspeita clínica.

Se a hipótese for asma, um dos mais indicados é a espirometria, que revela a capacidade pulmonar do paciente.

Os resultados do exame são registrados no laudo médico, produzido e assinado por um especialista na área do procedimento – nesse exemplo, por um pneumologista.

Pedidos e laudos de cada exame realizado devem ser arquivados no prontuário médico.

Prescrição médica

Também conhecida como receita médica, é uma ficha impressa ou digital que serve para oficializar as recomendações médicas.

A prescrição faz parte dos registros do tratamento adotado e, portanto, do prontuário.

Evolução médica e da enfermagem

Nesta parte, profissionais de saúde que prestaram atendimento ao paciente descrevem procedimentos, determinando sua data e hora.

Independentemente da formação, cada profissional deve se identificar, anotando nome e registro no devido conselho de classe.

Se o prontuário estiver em papel, é obrigatório que a evolução do paciente seja relatada em letra legível, seguida pela assinatura do médico ou enfermeiro responsável.

Já nos documentos eletrônicos, a assinatura é digital.

Termos de consentimento

Sempre que o paciente autorizar a realização de procedimentos de saúde, o termo assinado deve ser anexado e arquivado em seu prontuário.

Sumário de transferência, alta ou óbito

São documentos que informam a conclusão de uma etapa do tratamento, do tratamento completo ou falecimento do paciente.

Cada um desses sumários tem relevância, pois descreve a trajetória do paciente e mostra os locais onde ele foi atendido.

Documentos diversos específicos

Registros de exames de imagem e outros, fichas referentes à marcação de consultas e outros atendimentos também podem constar no prontuário do paciente.

Quanto mais completo, mais útil se torna esse documento, revelando detalhes que podem ajudar em abordagens futuras.

Quem tem acesso ao prontuário médico?

A legislação determina que qualquer paciente que receba atendimento em saúde, seja em estabelecimentos públicos ou privados, tem direito de acesso ao seu prontuário completo ou a qualquer parte dele.

Para obter o prontuário, basta requerer o documento junto às unidades de saúde.

Também cabe apenas ao paciente autorizar o compartilhamento de seus dados de saúde, sendo vedado ao médico, nos termos do Art. 89 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2217/2018):

“Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para sua própria defesa”.

Ou seja, é proibido o acesso a prontuário médico por familiares, a não ser que o paciente autorize.

Ou em situações atípicas, como diante do óbito ou doença que impossibilite a manifestação do paciente.

Naturalmente, menores de idade podem ter o prontuário verificado por seus responsáveis legais.

Como armazenar o prontuário médico do paciente?

O documento deve ser preenchido por profissionais de saúde e arquivado de acordo com a legislação vigente.

A partir da publicação da Resolução CFM 1821/07, ficou estabelecido que os prontuários médicos devem ser armazenados pelo período mínimo de 20 anos.

Eles podem ser arquivados em papel ou passar pela digitalização de prontuários, contanto que obedeçam a regras como o uso de métodos de digitalização capazes de reproduzir todas as informações dos documentos originais.

Nos últimos anos, se tornou comum a criação de documentos médicos digitais, o que engloba diversos arquivos do prontuário.

Esses registros devem ser armazenados em sistemas informatizados para a guarda, manuseio e troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel.

Para isso, precisam atender integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

Basicamente, o NGS2 exige o uso de assinatura digital para atestar a autenticidade dos arquivos.

Como elaborar o prontuário médico do paciente?

A seguir, acompanhe algumas dicas para produzir, atualizar e guardar o prontuário de modo adequado:

• Elaboração: monte um prontuário para cada paciente, detalhando cada atendimento prestado com o máximo de informações disponíveis
• Organização: é recomendado organizar os documentos em ordem cronológica, por tipo ou outro método que facilite a consulta a eles e pesquisas futuras
• Identificação: insira os dados do paciente em todos os arquivos, bem como a identificação profissional, com nome e registro no conselho profissional (CRM médico, Coren para a enfermagem, etc.)
• Assinatura: os documentos devem dispor da assinatura manual ou digital do profissional responsável
• Sigilo das informações: o prontuário contém dados sensíveis, protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e outras normas. Portanto, não compartilhe quaisquer informações sem a autorização expressa do paciente
• Atualização: quando for preciso atualizar o status de um atendimento, relatando a evolução do paciente, prefira acrescentar notas antes ou depois do documento original. Assim, os primeiros registros ficam preservados para possíveis conferências futuras
• Segurança: vale priorizar o armazenamento do prontuário em um sistema apropriado, como o software de telemedicina em nuvem, que protege os documentos do desgaste pelo tempo e do acesso por pessoas não autorizadas.

Saiba mais sobre o prontuário eletrônico nos tópicos abaixo.

Como funciona o prontuário médico eletrônico?

O prontuário médico eletrônico tem a mesma função e segue as mesmas regras do documento em papel, mas com vantagens.

Afinal, prontuários tradicionais podem se deteriorar com o tempo, prejudicando informações valiosas para médicos e pacientes.

Eles também exigem espaço físico para armazenamento, o que pede um investimento considerável por parte de instituições que atendem muitas pessoas.

O formato eletrônico elimina a necessidade de papel e é mais seguro, uma vez que imagens e texto ficam salvos na nuvem.

Eles podem ser compartilhados e facilitam a localização de informações através de uma busca simples no software do prontuário.

Integração da telemedicina com software de prontuário eletrônico

Outro benefício do prontuário eletrônico do paciente é sua integração com uma série de sistemas, inclusive a plataforma de telemedicina.

Telemedicina é uma área que entrega, através de tecnologias da informação e comunicação, serviços como laudos a distância e segunda opinião médica.

Clínicas, hospitais e consultórios que possuem prontuário digital podem se beneficiar desses serviços, proporcionando modernidade e agilidade aos resultados de exames.

Dessa forma, os laudos são arquivados automaticamente no prontuário médico, pois o portal de telemedicina também utiliza o armazenamento na nuvem.

Prontuário médico com a Telemedicina Morsch

As vantagens de contratar um serviço de laudos a distância vão além do armazenamento na nuvem, integração com o prontuário eletrônico e cruzamento de dados.

Com um time de especialistas dedicados e uma plataforma eficiente, a Telemedicina Morsch proporciona maior agilidade ao serviço, disponibilizando o laudo digital em até 30 minutos.

Pedidos urgentes ficam prontos em tempo real, favorecendo uma resposta mais rápida e certeira diante de eventos graves, como um AVC.

Também é possível aumentar as receitas da sua unidade de saúde, apostando em novos exames de radiologia, pneumologia, cardiologia e neurologia.

De acordo com o CFM, exames que não precisam da presença de um médico podem ser feitos por técnicos em radiologia ou enfermagem, e laudados a distância por especialistas capacitados.

Contando com a Morsch, você ainda reduz custos com a contratação de especialistas para interpretar exames e libera horas de trabalho daqueles que atuam na sua clínica ou hospital.

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Conclusão

Ao chegar ao fim deste artigo, você está bem informado sobre as exigências, itens e legislação do prontuário médico.

Fica claro que o prontuário eletrônico e ferramentas tecnológicas, como a telemedicina, aumentam a eficiência e promovem economia para clínicas que realizam exames de diagnóstico.

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