Exemplo de laudo médico: como elaborar um bom laudo

Por Dr. José Aldair Morsch, 16 de janeiro de 2019
Exemplo de laudo médico: como elaborar um bom laudo

Seguir um exemplo de laudo médico contribui para diagnósticos mais assertivos e ágeis.

Quanto mais completo, acessível e padronizado for o documento, maior a facilidade para que seja compreendido por médicos e outros profissionais de saúde.

Embora isso pareça óbvio, na prática, unidades e equipes podem sofrer com a falta de informações e de clareza nos resultados dos exames.

Neste artigo, explico como fazer um laudo médico, apresento conceitos e informações para a elaboração de laudos eficientes.

Trago, ainda, uma solução para reforçar o serviço de laudos em clínicas e hospitais: a telemedicina.

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Boa leitura!

Exemplo de laudo médico: principais características

Exemplo de laudo médico: principais características

Exemplo de laudo médico: principais características

Em primeiro lugar, é importante definir o que é um laudo médico, pois muita gente o confunde com outros documentos, como o atestado médico.

Para avançar no tema, vale conferir este artigo, que escrevi para destacar as diferenças entre os dois.

De maneira resumida, podemos definir o laudo médico como o documento no qual é registrado o resultado de um exame.

Ele contém informações sobre o paciente, médico responsável, local onde o teste foi realizado, conduta adotada e conclusões, que são os resultados do procedimento.

Todo laudo médico é produzido em linguagem técnica, pois segue uma série de padrões estabelecidos por sociedades médicas.

Uma das exigências do Conselho Federal de Medicina (CFM), por exemplo, é que o laudo seja elaborado e assinado apenas por especialistas na área do exame.

Ou seja, um eletrocardiograma – que registra a atividade elétrica do coração – deve ser assinado por um cardiologista.

Já uma espirometria, que revela a capacidade pulmonar, é assinada por um pneumologista.

Para que serve o laudo médico?

Para que serve o laudo médico?

Para que serve o laudo médico?

O laudo médico serve para formalizar, divulgar e compartilhar os resultados de um exame.

Dependendo da hipótese clínica, esse documento pode descartar, diagnosticar ou auxiliar no diagnóstico e acompanhamento de patologias.

Isso porque, junto à avaliação clínica, os resultados de exames dão suporte para a formulação e confirmação de hipóteses diagnósticas, além de verificar a evolução de uma possível condição médica.

A partir da interpretação e conclusão do responsável pelo teste, o médico solicitante pode tomar decisões a respeito dos próximos passos, como o melhor tratamento para uma doença.

Mesmo que o laudo aponte resultados normais, o médico pode pedir outros tipos de exame, até que chegue a um diagnóstico que considere satisfatório.

Componentes básicos de um laudo médico

Componentes básicos de um laudo médico

Componentes básicos de um laudo médico

Um laudo médico pode ser bastante direto e objetivo, principalmente se os resultados encontrados forem normais.

Afinal, o documento diz respeito a um único exame.

De qualquer forma, todo laudo precisa ter alguns dados, listados abaixo:

  • Nome completo do paciente
  • Nome e endereço do local onde o exame foi feito
  • Nome do médico solicitante
  • Data de realização do teste
  • Justificativa para a solicitação do procedimento
  • Conduta e descrição detalhada do exame
  • Hipótese diagnóstica
  • Informações adicionais sobre o paciente, como idade, peso, altura, etc.

Sobre esse último item, cabe destacar que esses dados devem aparecer no laudo médico quando forem pertinentes.

Em um eletrocardiograma ou outros exames do coração, por exemplo, é fundamental saber a idade e condicionamento físico do indivíduo.

Esses fatores influenciam na frequência cardíaca – a quantidade de batimentos por minuto – considerada normal e, consequentemente, no resultado do ECG.

Exemplo de laudo médico: laudo convencional vs laudo digital

Exemplo de laudo médico: laudo convencional vs laudo digital

Exemplo de laudo médico: laudo convencional vs laudo digital

Quando falamos em exemplo de laudo médico, o primeiro documento que vem à mente é aquele emitido em papel.

Citado no Código de Ética Médica do CFM, o laudo convencional foi bastante utilizado nas últimas décadas e continua presente em algumas unidades de saúde.

Inicialmente, esse documento era escrito à mão pelo especialista responsável pelo exame.

Esse quadro começou a mudar nos anos 1990, quando houve avanços significativos da informática no Brasil e no mundo.

No final daquela década, o número de servidores (computadores ou softwares que prestam serviço a uma rede de computadores) chegou a 100 milhões de unidades, cobrindo a maioria dos países.

Assim, a internet, antes disponível apenas para setores como universidades e grandes organizações, se tornou popular, alcançando empresas menores e a população em geral.

Esses avanços impactaram muitos setores, inclusive o da saúde.

Informações como o prontuário do paciente começaram a ser armazenadas em formato digital.

O laudo médico também poderia, a partir de microcomputadores, ser digitado, salvo e compartilhado via fax, por exemplo.

O documento passou, então, a ser impresso, embora ainda precisasse do carimbo e assinatura do médico.

Alguns anos depois, plataformas ou portais de telemedicina se popularizaram, permitindo o armazenamento e compartilhamento de informações de maneira rápida e segura, em respeito à ética médica.

Laudo médico liberado na plataforma da Telemedicina Morsch

exemplo de laudo médico

Exemplo de laudo médico

As novas plataformas viabilizaram laudos digitais, elaborados a distância e assinados digitalmente.

Ou seja, a diferença entre um laudo convencional e um digital é que o primeiro é feito e assinado in loco, e o segundo, a distância.

Ambos os documentos seguem os mesmos padrões de qualidade, exigidos por entidades como o Ministério da Saúde e o CFM.

Como otimizar a emissão de laudos médicos de exames através da Telemedicina

Como otimizar a emissão de laudos médicos de exames através da Telemedicina

Como otimizar a emissão de laudos médicos de exames através da Telemedicina

Como você já sabe, a emissão de laudos cabe somente a médicos especialistas na área do teste realizado.

Essa exigência é importante para manter a qualidade dos laudos, que servem para diagnosticar patologias e indicar tratamentos.

No entanto, a desigualdade na distribuição de médicos resulta na carência em mão de obra qualificada em muitas regiões brasileiras.

Dados da pesquisa Demografia Médica 2018, divulgada pelo CFM, mostram que, enquanto há quase 3 médicos por cada mil habitantes no Sudeste, no Norte, essa razão cai para apenas 1,16.

Se analisarmos os números por estado, a situação não se torna menos preocupante.

No Distrito Federal, unidade com a maior proporção de médicos, há 4,35 profissionais por mil habitantes, enquanto a população maranhense conta somente com 0,87.

Diante desse quadro, clínicas e hospitais têm recorrido à tecnologia, em especial à telemedicina, para atender à demanda local.

Partindo de uma estrutura simples, qualquer unidade de saúde pode dispor de laudos online.

Basta que utilize equipamentos digitais na realização de exames, tenha internet, funcionários capacitados e parceria com uma empresa de telemedicina.

Assim, a equipe in loco pode se dedicar aos atendimentos e à realização de exames, deixando a elaboração de laudos médicos para os especialistas da solução parceira em telemedicina.

Como funciona a Telemedicina na emissão de laudos médicos a distância?

Como funciona a Telemedicina na emissão de laudos médicos a distância?

Como funciona a Telemedicina na emissão de laudos médicos a distância?

Tudo começa no exame, que deve ser feito com um aparelho digital.

Esses equipamentos são capazes de colher e transmitir dados automaticamente a um computador, equipado com software específico.

Em um exame de raio X, por exemplo, os dados são convertidos em imagens internas do corpo, que aparecem em tons de preto, branco e cinza.

Como são formadas por pixels, essas imagens digitais podem ser compartilhadas na plataforma de telemedicina.

Em seguida, médicos avaliam as informações do exame a distância.

Especializados na área do teste, esses profissionais analisam os dados à luz do histórico do paciente e suspeita clínica.

Além disso, podem acessar e cruzar outras informações que estejam no prontuário do paciente, que fica armazenado na plataforma.

Os especialistas redigem, então, o laudo médico a distância, e o disponibilizam no mesmo portal de telemedicina.

O documento pode ser consultado por profissionais da clínica ou até pacientes, portando login e senha na plataforma.

Vantagens da Telemedicina na emissão de laudos médicos à distância

Já vimos que a telemedicina é uma solução viável para a carência de médicos em áreas distantes dos grandes centros urbanos.

Mas essa tecnologia também está presente em clínicas localizadas nas metrópoles brasileiras, pois oferece uma série de vantagens para a unidade de saúde, profissionais, pacientes e para a sociedade como um todo.

Conheça os principais benefícios a seguir:

Agilidade

O processo é extremamente ágil, pois as informações são compartilhadas quase em tempo real com os especialistas da empresa de telemedicina.

Para se ter uma ideia, é exatamente isso o que acontece em situações de urgência no caso da Telemedicina Morsch.

Mesmo quando a demanda não é urgente, os laudos são disponibilizados em apenas 30 minutos.

Pense no impacto disso para pacientes e familiares que aguardam pelo diagnóstico de um Acidente Vascular Cerebral (AVC), por exemplo.

Nesses casos, o tempo de diagnóstico é crucial, já que alguns minutos podem fazer a diferença entre a vida e a morte do paciente.

Aumento no portfólio e ganhos

Embora uma clínica ou hospital tenham a missão social de melhorar a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, não deixam de ser empresas.

E, como toda empresa, os estabelecimentos de saúde precisam gerar lucro para sobreviver e crescer.

Só que não é tão simples lucrar a partir da realização de exames, já que eles devem ser laudados apenas por especialistas.

Essa questão leva muitos negócios a restringir sua área de atuação, reduzindo os ganhos.

Com a telemedicina, unidades de saúde podem expandir o portfólio, mesmo que a equipe seja enxuta.

Dessa forma, os especialistas contratados focam em atividades importantes que precisam ser feitas in loco, como a realização de procedimentos complexos e coordenação da equipe.

Enquanto isso, os profissionais da empresa de telemedicina emitem laudos para os exames, com toda a praticidade.

Segunda opinião qualificada

O auxílio de profissionais da empresa de telemedicina pode servir, também, para esclarecer dúvidas quanto a diagnósticos.

Via plataforma de telemedicina, a equipe do hospital ou clínica contata os especialistas e discute os casos rapidamente.

Cobertura de folgas e férias

O serviço de laudos a distância é bem útil durante períodos específicos, como em ocasiões com aumento na demanda por exames.

O mesmo vale para a cobertura de férias.

Graças ao reforço da telemedicina, não será necessário contratar um profissional toda vez que especialistas da clínica precisarem se ausentar.

Redução de custos

A telemedicina permite uma economia na contratação de profissionais, impactando as finanças de forma positiva.

Além disso, os laudos online eliminam a necessidade de papel, tinta e outros itens para impressão.

Também não será preciso dispor de espaço físico para o arquivamento dos resultados dos testes, pois tudo fica guardado em nuvem.

Armazenamento em nuvem

Imagens, dados e laudos médicos armazenados em nuvem podem ser acessados de qualquer dispositivo com internet, a qualquer momento.

Esse benefício elimina a necessidade de papel, conserva os resultados por tempo ilimitado e ainda permite o compartilhamento de um modo simples e seguro.

As informações também podem ser cruzadas, resultando em diagnósticos mais assertivos.

Exemplo de laudo médico: quais informações disponibilizar para emitir um bom laudo médico a distância

Exemplo de laudo médico - quais informações disponibilizar para emitir um bom laudo médico a distância

Quais informações disponibilizar para emitir um bom laudo médico a distância

Além dos dados colhidos no próprio exame, uma avaliação mais completa melhora a qualidade dos laudos a distância.

Isso acontece porque doenças associadas, tratamentos anteriores e outros fatores podem modificar o que é considerado normal para um teste.

Leia, abaixo, informações úteis na hora de solicitar um laudo médico a distância.

Histórico do paciente

O CFM determina que os dados sobre consultas, diagnóstico, tratamento e qualquer atendimento médico sejam registrados no prontuário do paciente.

São informações essenciais na hora de interpretar um exame, pois dão indícios dos padrões, ou seja, do que pode ser considerado como normal.

Um exemplo é a investigação de patologias cardiovasculares, que são influenciadas pelos hábitos do paciente.

Através do histórico, o especialista obtém informações sobre o sedentarismo, uso de cigarro e álcool, que são fatores de risco para os males que afetam coração e vasos sanguíneos.

Doenças associadas

Algumas patologias estão relacionadas de forma direta ou indireta, e ter conhecimento sobre elas ajuda na hora de analisar um exame.

Sabe-se, por exemplo, que doenças respiratórias podem aumentar o risco de infarto, pois favorecem o aparecimento de coágulos e inflamações, dificultando que o sangue flua e irrigue o coração.

Sintomas e sinais clínicos

O diagnóstico pode se beneficiar de informações quanto a sintomas identificados pelo paciente ou médico solicitante durante a consulta.

Exames de laboratório

Grande parte das suspeitas clínicas começa a ser investigada devido a alterações demonstradas em exames de laboratório.

Uma simples análise dos componentes sanguíneos, feita por meio de um hemograma, pode dar pistas sobre doenças.

Portanto, é fundamental compartilhar esses dados com o médico responsável pela condução e laudo de outros procedimentos.

Exames de imagem anteriores

Ter acesso aos exames anteriores é útil para acompanhar a evolução de doenças e a resposta a tratamentos.

A partir deles, o especialista pode comparar o quadro anterior ao atual, fazendo recomendações mais contextualizadas.

Qualidade dos laudos médicos vs qualidade do exame realizado

Qualidade dos laudos médicos vs qualidade do exame realizado

Qualidade dos laudos médicos vs qualidade do exame realizado

Outro ponto essencial para laudos médicos confiáveis é a qualidade do exame.

Pouco adianta ter especialistas qualificados e informações sobre o paciente se os registros do exame não forem satisfatórios.

Afinal, eles são a principal base do laudo médico.

Para evitar falso-positivos, falso-negativos e problemas na interpretação dos testes, é preciso manter profissionais treinados e equipamentos modernos na unidade de saúde.

Médicos, enfermeiros, técnicos em radiologia e enfermagem precisam estar atualizados sobre seu campo de atuação e também quanto a técnicas de realização dos testes.

Já os aparelhos devem passar por manutenção periodicamente, obedecendo às recomendações do fabricante e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Telemedicina Morsch na emissão de laudos à distância

Telemedicina Morsch na emissão de laudos à distância

Agora que já conhece as vantagens e cuidados do serviço de laudos a distância, você está pronto para escolher uma parceira em telemedicina.

Antes de contratar essa empresa, é interessante conhecer sua reputação e serviços disponíveis.

Na Telemedicina Morsch, o cliente tem acesso a um suporte completo, desde laudos online até o treinamento de funcionários e aquisição de aparelhos digitais.

A capacitação profissional para conduzir exames fica disponível 24 horas por dia na plataforma de telemedicina.

Negócios com orçamento restrito podem aderir ao regime em comodato para economizar na compra de dispositivos.

Funciona assim: o cliente contrata um pacote de laudos a distância e ganha o direito de usar os aparelhos necessários enquanto durar a parceria.

Equipamentos de eletrocardiograma, espirometria e MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) podem ser disponibilizados em comodato junto à Telemedicina Morsch.

Conclusão

Exemplo de laudo médico: como elaborar um bom laudo

Este artigo abordou o exemplo de laudo médico e suas particularidades.

Apresentei vantagens e dicas para elaborar um laudo médico de qualidade, além do uso da telemedicina para aumentar os ganhos através de laudos a distância.

Deixe que a Telemedicina Morsch auxilie você com serviços ágeis e confiáveis.

Visite o site, faça contato conosco e teste a nossa plataforma gratuitamente.

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Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FURG - Fundação Universidade do Rio Grande - RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia pela PUC-RS. Pós-graduação em Cardiologia Pediátrica pela PUC-RS. Linkedin

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