Prontuário eletrônico: o que é, como funciona e quais as vantagens?

O prontuário eletrônico não se resume à versão digital do histórico do paciente.

Ele é um sistema repleto de funcionalidades, criado para ir além da simples digitalização e automatizar a organização de registros de consultas, exames, prescrições, etc.

Nesse contexto, faz sentido entender o prontuário eletrônico do paciente ou PEP como uma ferramenta de transformação digital na saúde.

É um instrumento que, como outros mecanismos atuais, agrega vantagens para gestores, pacientes, acompanhantes, profissionais e estabelecimentos de saúde.

Ao longo deste artigo, explico mais sobre a finalidade e características do prontuário eletrônico, como preencher e quais os diferenciais do PEP da Telemedicina Morsch.

O que é um prontuário eletrônico?

Prontuário eletrônico é um sistema informatizado que armazena digitalmente os dados de pacientes atendidos em um serviço de saúde.

Como mencionei na introdução do texto, embora o nome remeta ao compilado de documentos que formam o histórico médico, trata-se de um software médico completo.

Nele, novos registros são criados e arquivados de forma automática, ficando disponíveis a qualquer momento para pessoas autorizadas, pois são salvos na nuvem.

Este é um local de armazenamento da internet, que conta com espaço amplo e barreiras de proteção como senhas e criptografia.

Ao contrário de um prontuário em papel, o PEP oferece ferramentas de pesquisa, facilitando a localização e cruzamento de informações com agilidade.

Além de arquivar os documentos de maneira ordenada, permitindo que sejam lidos em ordem cronológica ou por tipo, por exemplo.

Portanto, o prontuário eletrônico representa uma evolução significativa em relação às pastas dos pacientes, que exigiam muitos cuidados para conservação dos papéis.

Sem contar outros fatores como a deterioração de filmes radiológicos, perda e extravio dos registros e a necessidade de espaço físico para guardá-los.

Todos esses inconvenientes ficaram para trás com a criação e popularização dos prontuários digitais.

Para que serve o prontuário eletrônico do paciente?

O sistema é capaz de guardar dados do paciente sem ocupar espaço em folhas de papel e estantes colocadas em locais do serviço de saúde – que não oferecem segurança de guarda definitiva.

Com o prontuário médico eletrônico, é possível acompanhar o paciente desde o seu nascimento, suas condições de saúde ou doenças ao longo da vida, até a sua morte.

Assim, os dados podem ser usados para estudo, tomada de decisão em massa nos casos de epidemias, compartilhamento com outros serviços de saúde e ações de medicina preventiva para o paciente e sua comunidade.

Inclusive, com essa centralização de registros, os dados ficam disponíveis de forma rápida, organizada e segura.

Vale lembrar que é difícil para o paciente guardar de maneira organizada seus exames, receitas e tudo que se relaciona à assistência em saúde.

O prontuário eletrônico resolve essa questão, dispensando a necessidade de organizar papéis e atualizar os arquivos, uma vez que tudo é feito de modo automatizado.

Como funciona o prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico funciona a partir de atualizações salvas cada vez que chega uma nova informação.

Pode ser uma consulta médica, cirurgia, atestado, encaminhamento a um especialista e outros serviços ligados à assistência em saúde.

Ou mesmo quando dados pessoais do paciente são modificados, quando há a inserção de um novo estabelecimento de saúde por onde ele passou ou profissional por quem foi atendido.

Essa integração dos registros é possível devido à alta acessibilidade do PEP, que é um software em nuvem.

Significa que ele pode ser visitado e atualizado a partir de qualquer dispositivo conectado à internet.

Basta que o usuário tenha autorização, ou seja, seu próprio login e senha para entrar na plataforma.

Uma vez logado nesse ambiente digital, ele pode inserir informações, fazer buscas online, criar e enviar documentos por e-mail ou aplicativos de mensagens.

E, obviamente, por imprimir arquivos de interesse do paciente ou seu responsável legal.

Como funciona a assinatura no prontuário eletrônico?

A assinatura digital é item obrigatório para validar os documentos armazenados no prontuário eletrônico.

Essa exigência consta na Lei 13.787/2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuários de pacientes.

Em seu Art. 2º, § 2º, a norma estabelece que: 

“No processo de digitalização será utilizado certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil) ou outro padrão legalmente aceito”.

Para isso, são usadas assinaturas digitais, que seguem os padrões de certificação estabelecidos pelo CFM e ICP-Brasil.

Ou seja, não se tratam de simples reproduções virtuais das assinaturas manuais, e sim de itens que dispõem de validade jurídica, vinculados ao CRM dos médicos emitentes.

Dessa forma, a assinatura digital evita fraudes, garantindo a autenticidade dos arquivos.

Quais as vantagens do prontuário eletrônico?

São muitas as vantagens do prontuário eletrônico em relação às versões antigas em papel.

Falei sobre algumas delas nos tópicos anteriores e, agora, trago uma lista com as principais:

• Centralização de dados e documentos de saúde em um só local
• Alta disponibilidade a partir de um software hospedado na nuvem
• Ferramentas de pesquisa e cruzamento de dados online
• Atualização, organização e compilação dos arquivos de modo automático
• Personalização de módulos para simplificar o trabalho de recepcionistas, médicos, profissionais de enfermagem, etc.
• Integração com outros sistemas informatizados, como as plataformas de telemedicina, que disponibilizam outros serviços como telediagnóstico, teleconsulta, segunda opinião médica e teleconsultoria
• Substituição dos arquivos em papel, gerando economia com impressoras, tintas e próprio papel
• Dispensa de espaço físico para arquivamento
• Preservação dos documentos, que ficam protegidos da ação do tempo, danos por manuseio, perda e extravio
• Suporte ao paciente, que não precisa mais cuidar de pastas com seu histórico de saúde
• Praticidade no envio de atestados, receitas digitais, laudos online e outros documentos por e-mail e apps de mensagens como o WhatsApp.

Mas será que há desvantagens? Comento agora.

Desvantagens do prontuário eletrônico

Claro que o prontuário eletrônico tem suas limitações, assim como qualquer outra tecnologia.

A principal é a necessidade de uma rede de internet banda larga estável, para que as atualizações sejam feitas de modo imediato no prontuário em nuvem.

Caso contrário, pode demorar um pouco para que o sistema exiba as mudanças nos registros.

Outra barreira está na falta de familiaridade com as plataformas online, ainda que sejam simples.

Essa questão pode ser solucionada por meio de capacitação constante, a fim de promover a educação digital e uma maior proximidade entre sua equipe e o sistema escolhido.

Daí a importância de priorizar plataformas que ofereçam suporte e treinamento online, pois, assim, cada usuário pode aprender no seu ritmo e contar com o apoio da empresa que desenvolveu o software, se for preciso.

Prontuário eletrônico é seguro?

Sempre que o software de prontuário eletrônico é mencionado, a preocupação mais evidente entre os médicos é ligada à segurança dos dados e informações.

Afinal, além de conter os procedimentos da unidade de saúde, esse tipo de sistema agrega informações pessoais das pessoas atendidas, seu histórico do paciente, exames, intervenções e outros dados sensíveis.

Nesse sentido, o melhor do prontuário eletrônico é que ele representa justamente o meio mais seguro para armazenar essas informações. 

Isso porque trata-se de uma tecnologia totalmente criptografada e com métodos de acesso que só permitem o uso por pessoas autorizadas. 

Já a assinatura digital do prontuário eletrônico garante segurança legal para que ele tenha a mesma validade que os documentos impressos.

Por falar na documentação “tradicional”, o prontuário médico eletrônico ainda elimina todos os riscos inerentes aos registros em papel.

Isso porque informações armazenadas em arquivos ou gavetas estão sujeitas a perdas, extravios, consultas por indivíduos desautorizados ou até situações mais graves, como alagamentos ou incêndios.

Já no programa de prontuário eletrônico, não se perde informações importantes, já que elas ficam salvas e organizadas em nuvem por meio de backups automáticos, com total segurança e proteção contra acidentes, terceiros ou eventos diversos.

Quem pode acessar o prontuário eletrônico do paciente?

Via de regra, apenas o paciente e os profissionais de saúde que prestarem atendimento a ele podem acessar o prontuário, seja em papel ou na versão eletrônica.

Isso porque os dados de saúde pertencem ao paciente, contando com a proteção do sigilo médico e outros dispositivos legais.

Conforme determina a Resolução CFM 1.605/2000, Art. 1º: “O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.”

Ou seja, é necessário ter autorização por escrito do paciente para compartilhar o prontuário, seja com familiares, autoridades ou representantes legais.

Existem algumas raras exceções, por exemplo:

• Em caso de morte ou impossibilidade de manifestação do paciente em função de doença grave, quando é devido o acesso a prontuário médico por familiares
• Se o paciente for privado de sua liberdade, situação em que o advogado se torna seu representante legal, podendo solicitar o prontuário e outras informações sigilosas
• Diante de determinação judicial, quando os documentos podem ser analisados por um perito designado por um juiz.

Importante frisar que tanto médicos quanto advogados e peritos têm o dever de manter sigilo profissional em relação aos dados do prontuário.

Qual a relação entre a LGPD e o prontuário eletrônico?

Outra legislação que protege o prontuário é a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Ela classifica os registros do prontuário eletrônico como dados pessoais sensíveis, pois qualquer incidente de segurança com esse tipo de dado pode trazer consequências graves aos direitos e às liberdades dos titulares, garantidos pela Constituição Federal.

Segundo a LGPD, é dever dos profissionais de saúde e direito dos pacientes ter assegurada a titularidade de seus dados pessoais e sua liberdade, intimidade e privacidade preservadas.

O que acontece se o prontuário eletrônico for perdido ou apagado?

Caso uma ou mais partes do prontuário eletrônico sejam apagadas ou extraviadas, profissionais e estabelecimentos de saúde ficam sujeitos a sanções éticas, legais e administrativas.

Ações judiciais por negligência médica ou má-fé, multas, advertências e até a suspensão do registro profissional podem ser aplicadas, de acordo com o caso e suas consequências.

Daí a necessidade de respeitar as exigências das autoridades de saúde, preservando o prontuário do paciente por pelo menos 20 anos.

Também é preciso garantir o uso de sistemas que atendam aos requisitos do NGS2 (Nível de Garantia de Segurança 2) para a guarda do prontuário eletrônico, o que assegura requisitos de segurança como:

• Controle de versão do software
• Controle de acesso e autenticação
• Disponibilidade
• Comunicação remota
• Auditoria e documentação
• Utilização de certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação.

Nesse cenário, também há procedimentos de segurança como backups automáticos, evitando problemas devido a incidentes com os documentos históricos do paciente.

Como criar um prontuário eletrônico no Excel?

Popular por permitir a criação de diversos tipos de planilhas, o Excel é uma das primeiras ferramentas que vêm à cabeça para organizar dados.

Para criar um prontuário usando o software da Microsoft, comece abrindo um novo arquivo, nomeando e salvando a tabela.

Em seguida, dá para usar a primeira linha como título das colunas, com início na identificação do paciente, por exemplo.

Depois, use as células para adicionar os dados, um por um.

É possível ajustar a largura de um jeito simples, clicando sobre as linhas que separam as colunas.

Também dá para criar várias abas em uma mesma planilha, adicionando-as na parte inferior, com sinal de “+”.

Apesar da facilidade de uso do Excel, é recomendado que você mantenha os prontuários salvos na nuvem para evitar que sejam perdidos.

Opções como o Office 365 ou Google Planilhas viabilizam o salvamento na nuvem de maneira simples, permitindo também a atualização e edição por diferentes profissionais em poucos cliques.

Por que é melhor ter um sistema de prontuário eletrônico?

Embora usar o Excel seja uma alternativa para o seu prontuário, nem sempre será uma opção inteligente.

Isso porque o preenchimento será trabalhoso, e você não contará com os recursos adequados para compilar e organizar as informações.

Escolher o Excel ou outra ferramenta similar faria mais sentido para uso contábil, por exemplo, já que o programa oferece facilidades para fazer cálculos.

Porém, o PEP foi criado para registrar e gerenciar o histórico do paciente, com funcionalidades específicas.

Graças à automatização, o preenchimento é simples e rápido, dispensando anotações cada vez que houver uma atualização.

Outra vantagem é o backup automático na nuvem, que evita a perda de documentos e outros registros.

Integração do prontuário eletrônico com outros sistemas de saúde

Outra vantagem de adotar o PEP é a possibilidade de integração com outros softwares médicos.

Assim, dá para centralizar a gestão dos dados dos pacientes e do estabelecimento de saúde, aproveitando a atualização automática em todos os sistemas, simultaneamente.

Um exemplo é a inclusão dos registros de exames de imagem no prontuário logo após sua aquisição, viabilizada pela integração entre PEP e sistema PACS – que padroniza o armazenamento e compartilhamento de imagens radiológicas.

Ou mesmo a inserção de dados sobre a marcação de consultas, resultado da integração entre PEP e RIS (Radiology Information System) – empregado no gerenciamento de centros de diagnóstico.

Também dá para integrar o prontuário online à plataforma de telemedicina, acrescentando dados de serviços como o telediagnóstico e a teleinterconsulta entre médicos ao histórico de saúde.

Tipos de prontuário eletrônico

Existem três tipos de prontuários eletrônicos disponíveis para uso em serviços de saúde e cada um tem suas vantagens e desvantagens.

1. Prontuário eletrônico com base de dados local

Este modelo utiliza um servidor local e distribui em rede os acessos no serviço, sem depender de internet.

As vantagens são:

• Acesso offline
• Backups locais ou em nuvem, de forma manual ou automática
• Compra do direito de uso, pagando apenas atualizações — quando necessário
• Mesmo sem energia elétrica, o serviço não para (uso de gerador ou nobreaks).

Já entre as desvantagens, temos:

• Pode perder os dados se guardar o backup somente localmente
• Não acompanha as atualizações do mercado
• Precisa de uma estrutura de informática complexa, incluindo servidores e rede.

Há, ainda, outros dois tipos de prontuário eletrônico a conhecer.

2. Prontuário eletrônico híbrido

Como o nome sugere, o cliente usa uma base local que alimenta outra em nuvem. 

Assim, o sistema não para nunca, pois mesmo sem internet é possível trabalhar normalmente.

Com o híbrido, não é necessário ter um servidor ou rede, visto que os dados ficam em cada máquina que tem acesso a internet.

Apesar de ser um sistema complexo, auxilia muitos serviços que não podem parar ou depender de internet ou energia elétrica.

3. Prontuário eletrônico em nuvem

É o mais utilizado entre os tipos de prontuário eletrônico, visto que toda a base de dados fica na internet, sem risco de perda de dados ou ter que fazer backups regulares.

Nesse sentido, a principal desvantagem aparece quando se usa serviços com conexão instável.

Nesse caso, não há como acessar os dados do paciente – o que pode comprometer a agilidade do serviço.

Existe software de prontuário eletrônico gratuito?

Não exatamente.

Ou seja, não se iluda em sair testando todos os prontuários médicos em nuvem oferecidos na internet.

Para cada cadastro no prontuário, há detalhes do paciente — não disponíveis da mesma forma ao importar para a base de outro fornecedor.

Imagine o tempo perdido para passar todos os dados para o prontuário eletrônico definitivo que você escolher.

Procure conferir com os fornecedores o tipo de importação dos dados antes de decidir qual escolher e, então, testar.

Como preencher o prontuário eletrônico?

As regras de preenchimento de qualquer tipo de prontuário médico estão descritas na Resolução CFM 1638/2002.

Segundo a legislação, devem constar os seguintes campos:

• Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, endereço e outros dados pessoais
• Anamnese: relato que reproduza comentários do paciente sobre sua queixa, sintomas, doenças crônicas, entre outros fatores que impactam o bem-estar
• Plano terapêutico: espaço onde são mencionadas as hipóteses diagnósticas formuladas a partir do exame clínico, além da abordagem terapêutica indicada
• Laudos de exames: resultados dos exames complementares solicitados
• Prescrição médica: arquivo que oficializa as recomendações para um tratamento, como medicamentos ou curativos
• Evolução médica e da enfermagem: é o detalhamento dos procedimentos realizados no cuidado com o paciente, junto à identificação e assinatura de cada profissional responsável
• Termos de consentimento: assinados pelo paciente ou seu representante legal
• Sumário de transferência, alta ou óbito: documentos que descrevem a trajetória de atendimento e evolução do tratamento prestado
• Documentos diversos específicos: fichas de marcação de consultas, encaminhamentos, atestados, imagens obtidas a partir de exames radiológicos e outros registros que pertençam ao histórico do paciente.

É muito importante que o profissional observe todos esses itens com atenção no preenchimento.

Como foi a implantação do prontuário eletrônico do paciente no Brasil?

A já mencionada Resolução CFM 1638/2002 foi um passo importante, pois permitiu a implantação do prontuário eletrônico em estabelecimentos de saúde brasileiros.

Contudo, nos anos seguintes, o uso dessa tecnologia foi bastante restrito, com apenas 5% a 9% dos hospitais brasileiros aderindo ao PEP por volta de 2010.

Esse cenário mudou bastante diante da popularização dos serviços de telemedicina que se intensificou a partir de 2020, fazendo com que 75% dos hospitais usassem práticas de telessaúde naquele ano.

De acordo com o estudo “Implantação do prontuário eletrônico do paciente no Brasil”:

“Os diversos estudos publicados sobre a implantação do PEP no Brasil mostram que esta ferramenta tem sido implementada em diversos segmentos dos serviços de saúde, como Atenção Primária à Saúde, serviços de alta complexidade como Unidades de Terapia Intensiva e de Urgência e Emergência, serviços de fisioterapia e de odontologia, tanto em serviços públicos, quanto em instituições privadas”.

Qual é a importância do prontuário eletrônico no país?

O uso de instrumentos de tecnologia da informação agrega maior eficiência aos serviços de saúde.

Conforme nota técnica divulgada pela Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), em 2020, 77,8% dos dirigentes de hospitais perceberam mudanças positivas com a adoção dessas tecnologias, o que engloba o prontuário eletrônico.

Agilidade, facilidade de leitura e localização dos dados são pontos que colaboram para essa percepção.

O que diz a lei do prontuário eletrônico?

A já citada Lei 13.787/2018 é conhecida como lei do prontuário eletrônico, pois estabeleceu as regras para o uso dessa ferramenta.

Sua essência pode ser vista no Art. 2º, que afirma: 

“O processo de digitalização de prontuário de paciente será realizado de forma a assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital”.

Para isso, são utilizados sistemas seguros e assinatura digital no padrão ICP-Brasil.

A norma ainda ressalta que o PEP tem validade jurídica e deve ser guardado pelo prazo mínimo de 20 anos.

Resolução do CFM sobre prontuário eletrônico

Vale ainda observar as regras estabelecidas em documentos do Conselho Federal de Medicina, como a Resolução CFM 2.299/2021, que permitiu a emissão de documentos médicos online.

O texto determina, no Art. 3º, que:

“Os dados dos pacientes devem trafegar na rede mundial de computadores (internet) com infraestrutura, gerenciamento de riscos e os requisitos obrigatórios para assegurar registro digital apropriado e seguro, obedecendo às normas do CFM pertinentes à guarda, ao manuseio, à integridade, à veracidade, à confidencialidade, à privacidade e à garantia do sigilo profissional das informações”.

Além de exigir que laudos, prescrições, solicitações de exames e outros arquivos médicos digitais contenham, pelo menos:

• Identificação do médico: nome, CRM e endereço
• Registro de Qualificação de Especialista (RQE), em caso de vinculação com especialidade ou área de atuação
• Identificação do paciente: nome e número do documento legal
• Data e hora
• Assinatura digital do médico.

Na sequência, esclareço como escolher o melhor prontuário eletrônico.

Como escolher o prontuário médico eletrônico?

Antes de falar em como escolher, cabe deixar claro que o melhor PEP é aquele que atende às necessidades do seu negócio sem comprometer o orçamento.

O primeiro passo para tomar a decisão correta é verificar se o sistema tem registro no CRM e atende aos padrões das autoridades de saúde, oferecendo um ambiente seguro e intuitivo.

Em seguida, avance para a avaliação dos recursos do PEP, como a possibilidade de personalização, agenda, lembretes e integração com plataformas de telemedicina para otimizar o trabalho.

Considere, ainda, outras funcionalidades como prescrição eletrônica e espaço para anexar arquivos em diferentes formatos, como imagens em DICOM.

Diferenciais do prontuário eletrônico da Telemedicina Morsch

O PEP da Telemedicina Morsch vem com teleconsulta integrada, fornecendo mais comodidade aos médicos e pacientes.

Também dá acesso a soluções de telemedicina como telediagnóstico, teleconsultoria e telemonitoramento.

Tudo isso junto a funcionalidades que simplificam a rotina, a exemplo de:

• Tabelas de medicamentos e fórmulas
• CID de todas as doenças em apenas um clique
• Assinatura eletrônica em todos os documentos
• Modelos de receitas, pedidos de exames e atestados personalizáveis
• Integração com ambulatório, internação e exames
• Alertas para atividades — tanto de equipe quanto para o paciente
• Histórico de atendimento, com lista organizada de problemas
• Área para anexar os exames do paciente para controle evolutivo, incluindo vídeos, imagens e fotos
• Gerenciamento do estoque de sua clínica
• Prescrição digital com QR Code.

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Conclusão

O prontuário eletrônico agrega agilidade e qualidade à assistência em saúde.

Daí a sua relevância e popularização nos últimos anos, junto a outros softwares médicos.

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