Ficha de anamnese: o que é, para que serve, importância e como fazer

Usar uma ficha de anamnese ajuda na avaliação do paciente e construção de uma hipótese diagnóstica.

Também economiza tempo, já que as perguntas padronizadas dispensam o profissional de saúde de criar questionamentos diferentes para cada paciente.

Embora se possa mudar o rumo conforme as informações fornecidas durante a entrevista, contar com um modelo colabora para que os registros sejam completos.

Dessa forma, a suspeita clínica terá base em uma avaliação ampla e que considera os pontos importantes, atendendo às recomendações de entidades como o CFM.

O processo se torna ainda mais ágil com o emprego de softwares como o prontuário eletrônico disponibilizado pela Telemedicina Morsch.

Neste artigo, falo sobre o que é e como aplicar a ficha de anamnese na sua rotina, aproveitando todas as vantagens.

Acompanhe até o final e tire suas dúvidas!

O que é ficha de anamnese?

Ficha de anamnese é um arquivo com perguntas roteirizadas que dá suporte à entrevista com o paciente.

É nesse documento que ficam registrados dados do histórico de saúde, coletados durante a conversa com o cliente e que dão início a consultas com profissionais de saúde.

Isso porque, além dos médicos, a anamnese oferece suporte para o atendimento realizado por psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, profissionais de enfermagem, etc.

Trata-se de uma maneira simples de acessar a memória do paciente para entender não apenas os aspectos específicos da queixa principal, mas também o cenário em que está inserida.

Nesse contexto, é relevante incluir questões psicológicas, eventos de saúde vivenciados e estilo de vida na investigação de sintomas, por exemplo.

Cada um desses detalhes fica registrado de modo organizado na ficha de anamnese, a fim de que seja encontrado com facilidade em consultas futuras.

Para que serve a ficha de anamnese?

Adotar um modelo para a anamnese é fundamental para manter os arquivos padronizados e completos.

Isso faz a diferença no dia a dia do profissional de saúde, que costuma atender vários pacientes e necessita da organização desses registros.

Por um lado, os espaços padronizados na ficha evitam que o profissional deixe de perguntar ou anotar algum dado de interesse para a construção da suspeita clínica.

Por outro, dispor de fichas torna a busca por informações muito mais simples, apoiando a investigação sobre condições patológicas.

Colabora ainda para a análise da evolução de um tratamento e, se necessário, a mudança de abordagem terapêutica.

Qual a importância da ficha de anamnese?

A importância da ficha de anamnese está no auxílio durante a condução da entrevista com o paciente, o que contribui para qualificar o atendimento.

Afinal, com ela, o profissional de saúde dispõe de perguntas sobre dados relevantes, desde a identificação do cliente até seus objetivos e queixas.

Seja em formato impresso ou virtual, as questões ficam elencadas de maneira fluida e visual para facilitar o preenchimento.

O modelo ainda pode conter espaço extra para anotações sobre a comunicação médico-paciente, registrando observações de interesse.

Falo do aspecto não verbal da conversa, que pode revelar que o cliente está desconfortável, sensibilizado ou fragilizado durante o atendimento.

Com um modelo, o médico ou outro profissional de saúde pode se dedicar mais a esse tipo de observação, humanizando o atendimento para obter informações importantes.

Isso porque não será preciso se preocupar com o roteiro da anamnese, podendo dar atenção ao cliente para deixá-lo à vontade no consultório.

E promover o acolhimento na rotina dos serviços de saúde, fundamental para proporcionar uma experiência positiva ao paciente e incentivar o seu retorno em breve.

Tipos de ficha de anamnese

Como mencionei acima, diversos profissionais de saúde realizam consultas e, portanto, podem usar uma ficha de anamnese para otimizar o atendimento.

Daí a existência de modelos pensados para cada categoria. Por exemplo:

1. Ficha de anamnese para enfermagem
2. Ficha de anamnese para fisioterapeutas
3. Ficha de anamnese para nutricionistas
4. Ficha de anamnese para psicólogos
5. Ficha de anamnese para dentistas
6. Ficha de anamnese para esteticistas.

Os formatos podem mudar mesmo dentro de uma categoria, sendo customizados de acordo com a especialização do profissional – a exemplo de um psicólogo infantil.

Na área médica, o roteiro da anamnese deve atender a cada uma das 55 especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

Ou seja, as perguntas feitas por um cardiologista não serão as mesmas que as de um neurologista nem de um psiquiatra.

Por vezes, um único profissional conta com mais de um modelo, a fim de atender a propósitos diferentes.

Por exemplo, um nutricionista que possui um tipo de ficha de anamnese para emagrecimento e outro para pacientes que necessitam de dieta restritiva.

Já médicos especialistas tendem a começar com as informações básicas determinadas pelo CFM e prosseguir a partir do relato do paciente.

Como fazer ficha de anamnese?

Para montar uma ficha de anamnese adequada à sua realidade, vale considerar o que diz a legislação da sua categoria profissional, incluindo o conselho de classe.

Por vezes, esse órgão orienta sobre a estrutura mínima da anamnese, a exemplo do CFM.

Contudo, certas informações são indispensáveis a qualquer avaliação realizada e, por consequência, à maioria das fichas de anamnese.

Apresento as principais a seguir.

Dados da instituição e profissional

Seu modelo deve conter nome, número de CNPJ da clínica ou hospital, endereço e contatos.

O número de registro profissional, nome completo e especialidade do responsável também precisam aparecer no início ou final do documento.

Dados do paciente

Nome completo, idade, endereço e telefone são dados de interesse para localizar o paciente.

Dependendo do tipo de assistência, a ficha ainda pode informar sexo, peso, altura, profissão e hábitos que interfiram na saúde, como o tabagismo e o consumo exagerado de álcool.

Prossiga relatando doenças crônicas, tratamentos realizados anteriormente e atualmente, uso de remédios, se pratica ou não atividade física, entre outras informações relevantes.

Objetivo do atendimento

No caso de fichas direcionadas, cabe anotar o propósito do atendimento.

Pode ser uma consulta preventiva como um checkup, para reabilitação após uma cirurgia ou avaliação de resultados do tratamento, por exemplo.

Informações sobre a queixa de saúde

Por vezes, o objetivo é resolver a queixa, combatendo sintomas desconfortáveis.

Ainda que não seja, é essencial coletar um relato detalhado sobre como são esses incômodos, quando começaram, sua intensidade e se interferem na rotina do paciente.

Tudo isso contribui para formular uma hipótese diagnóstica e propor o tratamento adequado.

O que não pode faltar em uma anamnese?

Os critérios podem mudar conforme a categoria profissional, como acabei de explicar, por exigência da legislação.

A Resolução CFM 2056/2013, por exemplo, estabelece que a anamnese médica deve ter, no mínimo:

• Identificação do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone
• Queixa principal: descrição sucinta da razão da consulta
• História da doença atual: relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes
• História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, se falecidos ou não, a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família
• História pessoal: informações que cobrem desde a gestação até a infância, adolescência e vida adulta, incluindo relatos sobre eventos de saúde, vacinas, relações interpessoais, vida sexual, doenças preexistentes e trabalho
• Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre pele e anexos, sistema olfatório e gustativo, tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neuroendócrino e psíquico.

Com essas informações, sua ficha já estará bastante completa para o atendimento.

Onde comprar ficha de anamnese?

Diferentes sites oferecem modelos prontos e talões com fichas de anamnese.

Essa pode ser uma solução interessante para quem não tem muito tempo e deseja padronizar o processo.

No entanto, é preciso avaliar a necessidade de fichas prontas, se o investimento cabe no orçamento e quando vale mais a pena criar seus próprios modelos.

Optando por documentos digitais, você não precisa arcar com despesas de impressão e ainda pode alterar o arquivo sem rasuras.

Além da vantagem de integrar a ficha ao prontuário digital, de maneira automática.

Quem faz a anamnese?

A anamnese é responsabilidade do profissional de saúde.

Ela será anexada ao prontuário do paciente e, portanto, tem grande valor para qualificar a assistência prestada no momento.

Assim como os atendimentos futuros, sejam relacionados, ou não, à queixa atual.

Porque a entrevista com o paciente ajuda a ter uma visão integral do indivíduo, contribuindo para a investigação de anormalidades e prescrição da terapia apropriada a cada caso.

Como preencher a ficha de anamnese?

Entendendo como funciona a anamnese, fica mais simples preencher a ficha de modo completo.

Basta seguir as quatro etapas básicas que comento abaixo.

Escolha entre ficha digital ou impressa

O primeiro passo é selecionar o tipo de ficha usado, e se estará armazenada em um software, no computador ou disponível em papel.

Para quem conta com um notebook no consultório, é mais prático optar pela versão virtual, evitando problemas para a leitura da “letra de médico”.

Escolhendo uma ficha armazenada no prontuário digital, você ainda terá facilidades como salvamento automático e campos preenchidos pelo sistema (como dados do estabelecimento de saúde).

Comece pelas perguntas gerais

Aberta a ficha de anamnese, dê início à entrevista com o paciente.

Claro que cada atendimento será personalizado, mas faz sentido começar pelas questões mais abrangentes, por exemplo:

• Como posso ajudar você?

• O que trouxe você ao consultório hoje?

• Está com alguma dor? Qual a localização?

• Quando esse incômodo começou?

• Esse sintoma já impediu que você realizasse alguma atividade do dia a dia?

• Já perdeu dias de aula ou de trabalho por causa da doença?

• Tem alguma alergia? Qual?

• Costuma usar algum medicamento continuamente? Qual?

• Com o que você trabalha? Fale sobre suas atividades diárias.

Então, passe às questões mais específicas do atendimento.

Siga uma ordem para preencher os campos

Dá para iniciar da esquerda para a direita, de cima para baixo.

Ou usar outro sistema, desde que confira agilidade ao preenchimento e evite confusões.

Anote a queixa principal nas palavras do paciente

Aqui vai uma dica de ouro: use aspas ao anotar a queixa principal.

Essa informação literal dará respaldo à investigação e detecção de agravos à saúde.

Anexe o arquivo junto ao prontuário médico

Por fim, não se esqueça de adicionar a ficha de anamnese ao histórico do paciente.

Esse processo é mais rápido quando você usa um software, como o prontuário eletrônico do paciente (PEP).

Erros a evitar na anamnese

Os erros mais comuns durante a anamnese são provenientes de uma visão autocentrada do profissional quando, na verdade, o momento requer atenção ao que diz o paciente.

Então, procure evitar posturas como:

• Limitar a conversa a perguntas fechadas
• Interromper o paciente durante o seu relato
• Adotar um comportamento frio e distante, sem olhar nos olhos do paciente
• Mostrar desinteresse
• Apressar a conclusão e orientações.

Lembre-se que um atendimento interessado e respeitoso é fundamental para construir uma relação médico-paciente pautada pela confiança, que colabora para o sucesso do tratamento.

Como funciona a anamnese na telemedicina?

Plataformas de telemedicina modernas oferecem a opção de teleconsulta por videoconferência.

No sistema Morsch, por exemplo, paciente e profissional de saúde podem se logar a partir de qualquer dispositivo conectado à internet para acessar uma sala virtual exclusiva.

Isso porque se trata de um software de telemedicina em nuvem, protegido por mecanismos de autenticação e criptografia.

Uma vez que estejam na sala virtual, profissional e paciente conversam por meio de recursos de áudio e vídeo, o que permite proximidade durante a entrevista.

Também dá para observar aspectos da fala, nível de energia, cansaço e capacidades cognitivas do paciente, a fim de apoiar o raciocínio clínico.

O sistema ainda permite o preenchimento simultâneo da ficha de anamnese e outros documentos médicos, com o auxílio do autopreenchimento de dados do estabelecimento e profissional responsável.

O relato atual é complementado pelos dados da história pregressa, disponíveis em poucos cliques.

Acesse a nossa página de prontuário eletrônico e leve mais praticidade para sua equipe com o PEP da Telemedicina Morsch!

Conclusão

Agora que deixei claro como utilizar a ficha de anamnese, você pode aproveitar as vantagens desse modelo para otimizar os registros.

E ganhar tempo para praticar a escuta ativa do paciente, que se sentirá mais acolhido e satisfeito.

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