Exemplo de laudo médico: entenda o que precisa constar no documento
Seguir um exemplo de laudo médico contribui para diagnósticos mais ágeis.
Quanto mais completo, acessível e padronizado for o documento, maior a facilidade para que seja compreendido por médicos e outros profissionais de saúde.
Embora isso pareça óbvio, na prática, unidades e equipes de saúde podem sofrer com a falta de informações e de clareza nos resultados dos exames.
Neste artigo, explico como fazer um laudo médico, apresento conceitos e informações para a elaboração de laudos eficientes.
Trago, ainda, uma solução para reforçar o serviço de emissão de laudos em clínicas e hospitais: a telemedicina.
O que é laudo médico?
Em primeiro lugar, é importante definir o que é um laudo médico, pois muita gente o confunde com outros documentos, como o atestado médico.
De maneira resumida, podemos definir o laudo médico como o documento no qual é registrado o resultado de um exame.
Ele contém informações sobre o paciente, médico responsável, local onde o procedimento foi realizado, conduta adotada e conclusões, que são os resultados.
Todo laudo médico é produzido em linguagem técnica, pois segue uma série de padrões estabelecidos por sociedades médicas.
Uma das exigências do Conselho Federal de Medicina (CFM), por exemplo, é que o laudo seja elaborado e assinado apenas por especialistas na área do exame.
Ou seja, um eletrocardiograma – que registra a atividade elétrica do coração – deve ser assinado por um cardiologista.
Já uma espirometria, que revela a capacidade pulmonar, é assinada por um pneumologista.
Para que serve o laudo médico?
O laudo médico serve para formalizar, divulgar e compartilhar os resultados de um exame.
Dependendo da hipótese diagnóstica, esse documento pode descartar, diagnosticar ou auxiliar no diagnóstico e acompanhamento de patologias.
Isso porque, junto ao exame clínico, os resultados de exames dão suporte para a formulação e confirmação de suspeitas clínicas, além de verificar a evolução de uma possível condição médica.
A partir da interpretação e conclusão do responsável pelo exame, o médico solicitante pode tomar decisões a respeito dos próximos passos, como o melhor tratamento para uma doença.
Mesmo que o laudo aponte resultados normais, o médico pode fazer a solicitação de exames diferentes, até que chegue a um diagnóstico que considere satisfatório.
Exemplo de laudo médico
Existem diferentes tipos de laudo médico, mesmo quando limitamos o documento aos resultados de exames.
Afinal, diferentes procedimentos terão descrições ou até aplicações distintas.
É o caso do exame de risco cirúrgico, que tem a finalidade de calcular as chances de complicações cardiovasculares de um paciente candidato a uma cirurgia.
Para tanto, toma como base escalas médicas como a de Goldman, combinadas à classificação de cirurgias.
Veja um exemplo de laudo de exame de risco cirúrgico cardiológico abaixo:
Laudo de um exame de risco cirúrgico
Laudo de um exame de risco cirúrgico
Repare que o resultado difere até mesmo do laudo de eletrocardiograma – um dos procedimentos que, muitas vezes, faz parte do protocolo de risco cirúrgico.
Entretanto, o ECG também apoia o diagnóstico de doenças cardiovasculares e ainda pode integrar o check up cardiológico, possibilitando a prevenção de agravos à saúde.
Abaixo, apresento um exemplo de interpretação do ECG e um laudo com resultado normal:
Descrição dos resultados de um eletrocardiograma
Laudo de ECG com resultado normal
O que deve constar em um laudo médico?
Um laudo médico pode ser bastante direto e objetivo, principalmente se os resultados encontrados forem normais.
Afinal, o documento diz respeito a um único exame.
De qualquer forma, todo laudo precisa ter uma estrutura básica, incluindo:
- Nome completo do paciente
- Nome e endereço do local onde o exame foi feito
- Nome do médico solicitante
- Data de realização do exame
- Justificativa para a solicitação do procedimento
- Conduta e descrição detalhada do exame
- Hipótese diagnóstica
- Assinatura do médico responsável
- Informações adicionais sobre o paciente, como idade, peso, altura, etc.
Sobre esse último item, cabe destacar que esses dados devem aparecer no laudo médico quando forem pertinentes.
Em um eletrocardiograma ou outros exames cardiológicos, por exemplo, é fundamental saber a idade e condicionamento físico do indivíduo.
Esses fatores influenciam na frequência cardíaca – a quantidade de batimentos por minuto – considerada normal e, consequentemente, impactam o resultado do ECG.
Quem pode emitir um laudo médico?
Somente médicos especializados na área do exame podem elaborar e assinar o laudo, conforme exige o CFM.
Significa que o documento só pode ser emitido por profissionais com CRM e RQE médico ativos, além de conhecimentos específicos sobre o exame realizado.
Essa determinação tem como objetivo garantir a autenticidade e a confiabilidade dos resultados de exames, interpretados apenas por especialistas que reúnem conhecimentos aprofundados a respeito do procedimento.
Assim, é possível qualificar o diagnóstico e apoiar a escolha do tratamento adequado, com base em análises fidedignas.
Laudo médico convencional vs laudo digital
Quando falamos em exemplo de laudo médico, o primeiro documento que vem à mente é aquele emitido em papel.
Citado no Código de Ética Médica do CFM, o laudo convencional foi bastante utilizado nas últimas décadas e continua presente em algumas unidades de saúde.
Inicialmente, esse documento era escrito à mão pelo especialista responsável pelo exame.
Esse quadro começou a mudar nos anos 1990, quando houve avanços significativos da informática no Brasil e no mundo.
No final daquela década, o número de servidores (computadores ou softwares que prestam serviço a uma rede de computadores) chegou a 100 milhões de unidades, cobrindo a maioria dos países.
Antes disponível apenas para setores como universidades e grandes organizações, a internet se tornou popular naquele cenário, alcançando empresas menores e a população em geral.
Os avanços impactaram muitos setores, inclusive o mercado de saúde.
Informações do prontuário do paciente começaram a ser armazenadas em formato digital.
O laudo médico também poderia, a partir de microcomputadores, ser digitado, salvo e compartilhado via fax, por exemplo.
O documento passou, então, a ser impresso, embora ainda precisasse do carimbo médico e assinatura.
Alguns anos depois, plataformas ou portais de telemedicina se popularizaram, permitindo o armazenamento e compartilhamento de informações de maneira rápida e segura, em respeito à ética na medicina.
As novas plataformas viabilizaram laudos digitais, elaborados a distância e assinados digitalmente.
Ou seja, a diferença entre um laudo convencional e um digital é que o primeiro é feito e assinado in loco, e o segundo, a distância.
Ambos os documentos seguem os mesmos padrões de qualidade, exigidos por entidades como o Ministério da Saúde e o CFM.
Como funciona a telemedicina na emissão de laudos médicos a distância?
Tudo começa no exame, que deve ser feito com um aparelho digital.
Esses equipamentos são capazes de colher e transmitir dados automaticamente a um computador, equipado com software específico.
Em um raio-X digital, por exemplo, os dados são convertidos em imagens internas do corpo, que aparecem em tons de preto, branco e cinza.
Como são formadas por pixels, essas imagens digitais podem ser compartilhadas na plataforma de telemedicina.
Em seguida, médicos avaliam as informações do exame a distância.
Especializados na área do procedimento, esses profissionais analisam os dados à luz do histórico do paciente e suspeita clínica.
Além disso, podem acessar e cruzar informações que estejam no prontuário eletrônico, que fica armazenado na plataforma.
Os especialistas redigem, então, o laudo a distância, e o disponibilizam no mesmo portal de telemedicina.
O documento pode ser consultado por profissionais da clínica ou até pacientes, desde que possuam login e senha na plataforma.
Também pode ser impresso, compartilhado via e-mail ou aplicativos de mensagens.
Vantagens da telemedicina na emissão de laudos médicos a distância
A telemedicina é uma solução viável para a carência de médicos em áreas distantes dos grandes centros urbanos.
Mas essa tecnologia também está presente em clínicas localizadas nas metrópoles brasileiras, pois oferece uma série de vantagens para a unidade de saúde, profissionais, pacientes e para a sociedade como um todo.
Conheça os principais benefícios a seguir:
Agilidade
O processo é extremamente ágil, pois as informações são compartilhadas quase em tempo real com os especialistas da empresa de telemedicina.
Para se ter uma ideia, é exatamente isso o que acontece em situações de urgência no caso da Telemedicina Morsch.
Mesmo quando a demanda não é urgente, os laudos são disponibilizados em minutos.
Pense no impacto disso para pacientes e familiares que aguardam pelo diagnóstico de um Acidente Vascular Cerebral (AVC), por exemplo.
Nesses casos, o tempo de diagnóstico é crucial, já que alguns minutos podem fazer a diferença entre a vida e a morte do paciente.
Aumento no portfólio e ganhos
Embora uma clínica ou hospital tenham a missão social de melhorar a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, não deixam de ser empresas.
E, como toda empresa, os estabelecimentos de saúde precisam gerar lucro para sobreviver e crescer.
Só que não é tão simples lucrar a partir da realização de exames, já que eles devem ser laudados apenas por especialistas.
Essa questão leva muitos negócios a restringir sua área de atuação, reduzindo os ganhos.
Com a telemedicina, unidades de saúde podem expandir o portfólio, mesmo que a equipe seja enxuta.
Dessa forma, os especialistas contratados focam em atividades importantes que precisam ser feitas in loco, como a realização de procedimentos complexos e coordenação da equipe.
Enquanto isso, os profissionais da empresa de telemedicina emitem laudos online para os exames, com toda a praticidade.
Segunda opinião qualificada
O auxílio de profissionais da empresa de telemedicina pode servir, também, para esclarecer dúvidas quanto a diagnósticos.
Via plataforma de telemedicina, a equipe do hospital ou clínica contata os especialistas e solicita uma segunda opinião médica em instantes.
Cobertura de folgas e férias
O serviço de telediagnóstico é útil durante períodos específicos, como em ocasiões com aumento na demanda por exames.
O mesmo vale para a cobertura de férias, folgas e outras ausências.
Graças ao reforço da telemedicina online, não será necessário contratar um profissional toda vez que especialistas da clínica precisarem se ausentar.
Redução de custos
A telemedicina permite uma economia na contratação de profissionais, impactando as finanças de forma positiva.
Além disso, os laudos online eliminam a necessidade de papel, tinta e outros itens para impressão.
Também não será preciso dispor de espaço físico para o arquivamento dos resultados dos exames, pois tudo fica guardado em nuvem.
Armazenamento em nuvem
Imagens, dados e laudos médicos armazenados no software de telemedicina em nuvem (um local protegido na internet) podem ser acessados de qualquer dispositivo conectado, a qualquer momento.
Esse benefício elimina a necessidade de papel, conserva os resultados por tempo ilimitado e ainda permite o compartilhamento de um modo simples e seguro.
As informações também podem ser cruzadas, resultando em diagnósticos certeiros.
Acesso a especialistas em qualquer lugar
Basta dispor de internet e um dispositivo com conexão à rede (que pode ser até um smartphone) para conversar com especialistas experientes via teleinterconsulta.
E, assim, receber o suporte necessário para tomar decisões qualificadas, aprimorando o diagnóstico e a abordagem terapêutica.
Rastreabilidade e segurança jurídica
Cada telelaudo emitido dispõe de ampla rastreabilidade por meio da assinatura digital, que obedece aos padrões de segurança da ICP-Brasil (Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira).
Os documentos digitais também atendem a legislações como a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados) e resoluções do CFM, sendo protegidos pelo sigilo médico.
Mecanismos de autenticação e criptografia de ponta a ponta evitam o acesso de pessoas não autorizadas ao sistema de telemedicina.
Padronização dos laudos
Contar com uma parceira de telemedicina garante a entrega de laudos prontos padronizados, utilizando a linguagem técnica adequada.
Elaborados de maneira clara e homogênea, os documentos apoiam uma comunicação eficaz, diminuindo as dúvidas da equipe médica e fortalecendo a qualidade assistencial.
O laudo médico serve para formalizar, divulgar e compartilhar os resultados de um exame
Quais informações disponibilizar para emitir um bom laudo médico a distância?
Além dos dados colhidos no exame, uma avaliação completa melhora a qualidade dos laudos a distância.
Isso acontece porque comorbidades, tratamentos anteriores e outros fatores podem modificar o que é considerado normal para um procedimento.
Leia, abaixo, informações úteis na hora de solicitar um laudo médico a distância.
Histórico do paciente
O CFM determina que os dados sobre consultas, diagnóstico, tratamento e qualquer atendimento médico sejam registrados no prontuário do paciente.
São informações essenciais na hora de interpretar um exame, pois dão indícios dos padrões, ou seja, do que pode ser considerado como normal.
Um exemplo é a investigação de patologias cardiovasculares, que são influenciadas pelos hábitos do paciente.
Através do histórico, o especialista obtém informações sobre o sedentarismo, uso de cigarro e álcool, que são fatores de risco para problemas cardíacos.
Doenças associadas
Algumas patologias estão relacionadas de forma direta ou indireta, e ter conhecimento sobre elas ajuda na hora de analisar um exame.
Sabe-se, por exemplo, que doenças respiratórias podem aumentar o risco de infarto, pois favorecem o aparecimento de coágulos e inflamações, dificultando que o sangue flua e irrigue o coração.
Sintomas e sinais clínicos
O diagnóstico pode se beneficiar de informações quanto a sintomas identificados durante a consulta médica.
Exames de laboratório
Grande parte das suspeitas clínicas começa a ser investigada devido a alterações demonstradas em exames de laboratório.
Uma simples análise dos componentes sanguíneos, feita por meio de um hemograma, pode dar pistas sobre doenças.
Portanto, é fundamental compartilhar esses dados com o médico responsável pela condução e laudo de outros procedimentos.
Exames de imagem anteriores
Ter acesso aos procedimentos anteriores é útil para acompanhar a evolução de doenças e a resposta a tratamentos.
A partir deles, o especialista pode comparar o quadro anterior ao atual, fazendo recomendações mais contextualizadas.
Qualidade dos laudos médicos vs qualidade do exame realizado
Outro ponto essencial para laudos médicos confiáveis é a qualidade do exame.
Pouco adianta ter especialistas qualificados e informações sobre o paciente se os registros do exame não forem satisfatórios.
Afinal, eles são a principal base do laudo médico.
Para evitar falsos positivos, falsos negativos e problemas na interpretação dos procedimentos, é preciso manter profissionais treinados e equipamentos hospitalares modernos na unidade de saúde.
Médicos, enfermeiros, técnicos em radiologia e enfermagem precisam estar atualizados sobre seu campo de atuação e também quanto a técnicas de realização dos exames.
Já os aparelhos devem passar por manutenção periódica, obedecendo às recomendações do fabricante e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Telemedicina Morsch na emissão de laudos a distância
Agora que já conhece as vantagens e cuidados do serviço de laudos a distância, você está pronto para escolher uma parceira de telemedicina.
Antes de contratar essa empresa, é interessante conhecer sua reputação e serviços disponíveis.
Na Telemedicina Morsch, o cliente tem acesso a um suporte completo, desde laudos online até o treinamento de funcionários e aquisição de aparelhos digitais.
A capacitação profissional para conduzir exames fica disponível 24 horas por dia na plataforma de telemedicina.
Negócios com orçamento restrito podem aderir ao aluguel em comodato para economizar na compra de dispositivos.
Funciona assim: o cliente contrata um pacote de laudos a distância e ganha o direito de usar os aparelhos necessários enquanto durar a parceria.
Equipamentos de eletrocardiograma, espirometria e MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) podem ser disponibilizados em comodato junto à Telemedicina Morsch.
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Conclusão
Este artigo abordou o exemplo de laudo médico e suas particularidades.
Apresentei vantagens e dicas para elaborar um laudo de qualidade, além do uso da telemedicina para aumentar os ganhos através de laudos a distância.
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