Classificação e etapas do Protocolo de Risco Cirúrgico

Seguir um protocolo de risco cirúrgico adequado reduz riscos ao paciente e aumenta as chances de sucesso da operação.

Formada por classificações, exame físico e testes de apoio, essa avaliação é essencial para garantir que o benefício do procedimento cirúrgico supere seus riscos.

Se você deseja aprofundar os conhecimentos sobre o assunto, está no lugar certo.

Neste artigo, trago definições, um roteiro completo sobre o protocolo de risco cirúrgico e um bônus para otimizar a emissão de laudos médicos em clínicas e hospitais.

Boa leitura!

O que é risco cirúrgico?

Risco cirúrgico pode ser definido como um cálculo realizado a partir da avaliação clínica e laboratorial do paciente, a fim de determinar sua condição de saúde e recomendar, ou não, o procedimento cirúrgico.

Doenças crônicas, deficiência de nutrientes, história familiar e a natureza da cirurgia são alguns fatores considerados para esse cálculo, pois têm potencial para aumentar o trauma operatório ou impactar na recuperação de forma negativa.

Devido aos riscos envolvidos em qualquer operação, entidades médicas como a Sociedade Brasileira de Cardiologia e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões orientam os médicos a avaliar cada caso separadamente, pois nem sempre o procedimento terá um resultado positivo.

Quando o risco se iguala ou supera benefício, a cirurgia está desaconselhada.

Qual propósito da avaliação pré-operatória e risco cirúrgico?

Passar por uma cirurgia sobrecarrega diversos sistemas do organismo, principalmente o aparelho cardiovascular.

Composto por coração e vasos sanguíneos, esse sistema precisa estar forte para não colapsar durante o procedimento cirúrgico, resultando em complicações, sequelas, maior tempo para recuperação ou até em óbito.

Diante desse cenário, a avaliação pré-operatória é de extrema importância, pois revela se há maior ou menor risco desses eventos.

Ela também serve para indicar ou contraindicar um procedimento, descartando a exposição de pacientes a perigos desnecessários ou elevados.

Pessoas com mais de 70 anos dificilmente se beneficiam de grandes operações, uma vez que seu estado de saúde costuma ser frágil.

Por outro lado, há pacientes que não precisam de uma avaliação ampla, repleta de exames laboratoriais e de diagnóstico por imagem.

Um exemplo são os indivíduos classificados como ASA I, que não apresentam sintomas nem histórico de doenças crônicas ou graves, e irão realizar procedimentos leves.

Nesses casos, a anamnese e avaliação clínica são suficientes antes da operação.

Pedir testes específicos sem necessidade pode ter um efeito nocivo ao paciente, já que é comum que parte dos resultados apareça alterada.

Assim, um paciente saudável pode até ter o risco cirúrgico aumentado, uma vez que as alterações podem elevar a sua ansiedade, levando a sintomas físicos como o aumento na pressão sanguínea.

Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists)

A escala da Sociedade Americana de Anestesiologia é uma das mais bem aceitas para o cálculo do risco cirúrgico, permitindo uma avaliação simples e eficiente.

Considerando a análise das condições de saúde, tratamentos, doenças crônicas e comportamentos do paciente, o sistema ASA o enquadra em uma de suas seis classificações, que aumentam na mesma proporção dos riscos.

São elas:

• ASA I é utilizado para pessoas saudáveis, sem doenças crônicas ou graves e que não adotam comportamentos de risco, como fumar e consumir álcool em excesso
• ASA II classifica indivíduos com patologias sistêmicas leves a moderadas
• ASA III revela uma doença sistêmica grave, que envolve limitações, porém não incapacita o paciente
• ASA IV assinala patologia grave e incapacitante
• ASA V é usado para identificar um paciente que, provavelmente, não sobreviverá por mais de 24 horas sem que a cirurgia seja realizada
• ASA VI indica a operação para uma pessoa que teve morte encefálica, e terá os órgãos retirados para doação
• Já os procedimentos cirúrgicos de emergência devem ser marcados com a letra E. Por exemplo: ASA IIIE.

Outras classificações de avaliações de risco cirúrgico

Além da ASA, existem algoritmos que apoiam o cálculo do risco cirúrgico.

Em geral, são escolhidos de acordo com os objetivos da avaliação e informações disponíveis no momento que antecede a cirurgia.

Índice de Goldman

Esse modelo foi criado na década de 1970, quando Lee Goldman propôs uma classificação multifatorial.

Focando no estudo de 1.001 pacientes com mais de 40 anos, o especialista chegou a nove fatores que podem aumentar o risco cirúrgico, como infarto do miocárdio nos últimos seis meses e cirurgia de emergência.

A existência, ou não, desses fatores, determina risco maior (nível IV), intermediário (níveis II e III) ou menor (nível I) de o paciente sofrer complicações cardiovasculares importantes.

Índice de Detsky

Foi produzido por Allan Detsky através do acréscimo de variáveis – em sua maioria, doenças cardíacas anteriores – ao algoritmo de Goldman.

O novo sistema resultou em maior acurácia, dimensionando o risco apontado em cada um de seus três níveis.

O mais baixo fica em 0,43, enquanto o mais alto chega a 10,6.

ACP (American College of Physicians)

Esse sistema é especialmente útil para a avaliação de portadores de marcapasso definitivo e pacientes com a capacidade funcional comprometida.

A partir de algumas questões e avaliações, o médico atribui um escore, que pode atingir 30 pontos.

Pessoas com pontuação acima de 15 têm risco cirúrgico alto, sendo separadas entre as classes II (de 15 a 30 pontos) e III (30 pontos ou mais).

Já aqueles que marcaram menos de 15 pontos são reavaliados para a classificação de risco leve ou moderado.

Índice cardíaco revisado de Lee

Surgiu de uma revisão do índice de Goldman, que agregou a distribuição dos pacientes em quatro classes de risco distintas.

A classificação é feita com base em seis variáveis:

• Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular
• Doença arterial coronariana
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Doença cerebrovascular
• Diabetes com tratamento por insulina
• Alto nível de creatinina.

EMAPO (Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória)

Esse algoritmo teve origem em pesquisas da Sociedade de Cardiologia de São Paulo, e conta com 27 variáveis para avaliação do risco.

Esses fatores são somados, levando ao enquadramento em cinco níveis – muito baixo, baixo, moderado, elevado e muito elevado.

ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)

Detalhada, essa classificação leva à recomendação ou descarte do procedimento cirúrgico.

O algoritmo ACC/AHA pede a realização de exames mais detalhados, incluindo o eletrocardiograma.

Fatores de risco de procedimentos

Cirurgias são procedimentos invasivos, que envolvem perda de sangue e interferência no funcionamento do organismo.

Mesmo aquelas mais simples influenciam no risco cirúrgico, pois podem induzir a complicações de saúde.

Além do tipo de procedimento, os fatores de risco englobam a infraestrutura disponível, profissionais qualificados e equipe de apoio caso haja uma emergência, como a reação adversa a um medicamento ou anestesia.

Fatores de risco em pacientes

Capacidade funcional, condicionamento físico, idade, histórico familiar e comportamentos são fatores de risco em pacientes.

Mencionei, acima, que a maior parte das operações está contraindicada quando o indivíduo tem mais de 70 anos, devido ao risco aumentado de complicações cardíacas.

Pacientes acamados, com insuficiência cardíaca ou renal também apresentam um risco bastante elevado.

Além disso, obesidade e hábitos interferem diretamente na possibilidade de sofrer complicações.

O consumo crônico de cigarros e bebida alcoólica pode afetar os pulmões, sistema circulatório e imunológico, reduzindo a resistência a infecções.

Protocolo de Risco Cirúrgico – avaliação pré-operatória geral

Independentemente do algoritmo de classificação utilizado, é necessário levantar informações básicas para a determinação do risco cirúrgico.

Pensando nisso, entidades médicas criaram um protocolo geral, que deve ser o ponto de partida para a avaliação de qualquer paciente.

Essa avaliação é constituída por anamnese, exame físico e, quando preciso, testes subsidiários.

Veja, abaixo, detalhes sobre cada etapa.

1. Coleta da história clínica

Realizada durante a anamnese, essa fase é fundamental para o sucesso da avaliação, pois oferece informações importantes à equipe de saúde.

Coletando a história do paciente, o médico estará bem informado sobre alergias, presença de próteses ou marcapasso, capacidade funcional e doenças que aumentam o risco em cirurgia, como diabetes e males cardiovasculares.

2. Exame Físico

O exame físico também deve ser feito em todo paciente no pré-operatório, a fim de identificar e investigar sintomas de patologias que prejudiquem o funcionamento do aparelho cardiovascular.

Claro que a avaliação não se restringe a isso, mas compreende a checagem geral das funções físicas do paciente.

Pressão sanguínea, temperatura e capacidade respiratória são algumas funções examinadas.

3. Exames Subsidiários

Pacientes acamados ou em estado crítico podem precisar fazer exames complementares antes de se submeter a uma cirurgia, com o propósito de aumentar a segurança do procedimento.

Caso haja alterações significativas, a equipe responsável poderá cancelar, reagendar a operação ou realizar intervenções no pré-operatório, como o controle dos batimentos cardíacos por meio de medicamentos.

Testes laboratoriais, eletrocardiograma e raio-X torácico são os exames subsidiários mais comuns.

Eletrocardiograma

Costuma ser pedido quando há histórico familiar ou anormalidades na avaliação física, sugerindo doença cardiovascular, para pacientes com mais de 40 anos, diabéticos, obesos e/ou submetidos a grandes operações previamente.

Rápido e indolor, o ECG auxilia no diagnóstico de arritmias, infarto do miocárdio, distúrbios de condução, entre outros males cardiovasculares.

Raio X de Tórax

Conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o teste é recomendado para pessoas com mais de 40 anos, que tenham histórico ou sintomas de doenças respiratórias e/ou tenham passado por grandes intervenções previamente, como cirurgias no tórax e abdômen.

Esse tipo de radiografia ajuda a identificar Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e cardiomegalia (coração aumentado).

Exames laboratoriais para risco cirúrgico

Geralmente, todos os indivíduos com mais de 40 anos realizam hemograma completo antes de um procedimento cirúrgico.

Além deles, pacientes com suspeita de anemia, história de doenças hematológicas ou hepáticas e que tenham passado por grandes operações, recebem indicação para o exame geral do sangue.

Testes de coagulação e dosagem de creatinina também podem ser solicitados se houver suspeita de insuficiência hepática, cardíaca e outros fatores críticos.

Qual validade do risco cirúrgico?

Os resultados da avaliação pré-operatória são considerados válidos por até um ano.

Avaliação do risco cirúrgico

Estudo conduzido por profissionais da UERJ, uma avaliação eficiente deve identificar:

• Se há doença cardiovascular, sua natureza e o estado funcional do coração
• A probabilidade de ocorrência de complicações e os cuidados necessários para minimizar os riscos
• A necessidade de interrupção ou modificação dos medicamentos cardioativos em uso
• A indicação de monitorização intra e pós-operatória
• A indicação de uso de dispositivos de suporte.

Após essa primeira fase, o médico terá dados suficientes para decidir fazer ou não fazer a cirurgia.

Esse processo pode ser escalonado, levando em consideração a necessidade de internação urgente ou estabilização de pessoas com condições cardíacas ativas.

Se o paciente não se enquadrar nessas condições críticas, vale calcular o risco cirúrgico a partir dos riscos associados à operação e ao paciente.

Quais são os riscos da cirurgia?

Segundo este protocolo, as cirurgias podem ser classificadas em três grupos:

• No Grupo A estão os procedimentos minimamente invasivos, como os dentários, oculares ou na tireoide. A chance de complicações é menor que 1%
• O Grupo B reúne as cirurgias moderadamente invasivas, com possibilidades de complicações entre 1 e 5%. Operações na cabeça e pescoço e transplante renal são exemplos
• No Grupo C estão as cirurgias altamente invasivas, como amputação e transplante pulmonar. Nesses casos, os riscos de complicações aumentam para 5%.

Quais são os riscos do paciente?

Alguns grupos de pacientes são mais propícios a sofrer impactos negativos.

Os principais fatores clínicos que concorrem para complicações na cirurgia são:

• Insuficiência renal
• Histórico de doença cardíaca isquêmica
• Histórico de insuficiência cardíaca
• Diabetes
• Histórico de doença cerebrovascular.

Como a telemedicina auxilia clínicas e hospitais no risco cirúrgico

Hospitais e clínicas que realizam exames subsidiários de diagnóstico por imagem podem contar com uma aliada na emissão dos resultados: a telemedicina.

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Os dados ainda são armazenados na nuvem, podendo ser encontrados facilmente no futuro.

Conclusão

Neste artigo, apresentei classificações, etapas e a relevância do protocolo de risco cirúrgico, que envolve exames subsidiários em diagnóstico por imagem.

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Referências Bibliográficas

ROCHA, Letícia G; BONFIM; Alfredo de S. Risco Cirúrgico para Cirurgias não Cardíacas: Aspectos Práticos. Brazilian Journal of Health and Biomedical Sciences. 2013.

Programa de Autoavaliação em Cirurgia – Pré e Pós-Operatório – Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Avaliação Pré-Operatória de Pacientes em Cirurgia Eletiva – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. 2018.

3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória – Sociedade Brasileira de Cardiologia.