Protocolo de morte encefálica: conceito, atualizações e regras do Brasil

Por Dr. José Aldair Morsch, 14 de dezembro de 2018
Protocolo de morte encefálica: conceito, atualizações e regras do Brasil

Como realizar o protocolo de morte encefálica?

Esta é uma questão essencial para profissionais de saúde, pois compreende estabelecer quando o cérebro deixa de funcionar de maneira irreversível e as condutas a adotar a partir daí.

Ao mesmo tempo, o assunto interessa bastante aos familiares do paciente envolvido.

Afinal, nesses casos, pode haver a intenção de realizar a doação de órgãos – o que depende dessa confirmação.

Um levantamento divulgado há alguns anos constatou que 60% das mortes encefálicas no país não foram notificadas.

Como razões principais para isso, foram citadas a falta de condições técnicas, desinformação médica e despreparo da família perante a morte.

Perceba que estamos diante de um cenário desafiador, cuja reversão depende da contribuição de profissionais da saúde e unidades médicas.

A boa notícia, no entanto, é que a tecnologia pode ajudar.

Se você deseja compreender as classificações e etapas para a constatação de morte cerebral, acompanhe este artigo sobre protocolo de morte encefálica até o fim.

Você vai conhecer os exames complementares para protocolo de morte encefálica e o passo a passo desse procedimento.

Boa leitura!

O que é uma morte encefálica?

O que é uma morte encefálica?

O que é uma morte encefálica?

Morte encefálica pode ser definida como a perda completa e irreversível das funções do encéfalo – parte que comanda todas as atividades do organismo.

O encéfalo é formado por cérebro, cerebelo e tronco encefálico, respondendo pelas ações neurológicas do corpo.

Segundo o Conselho Federal de Medicina, a morte encefálica é caracterizada pela cessação das atividades corticais – do córtex cerebral – e do tronco encefálico.

A ausência dessas funções implica em morte, pois o paciente não é mais capaz de respirar, manter a temperatura ou pressão necessárias para a sobrevivência.

Diagnosticar a morte encefálica é importante para evitar tratamentos inócuos, assim como liberar leitos e aparelhos e orientar os familiares, que podem optar pela doação de órgãos.

Antes de declarar que a pessoa está morta do ponto de vista cerebral, médicos precisam seguir diversas exigências, a fim de evitar erros e fornecer um diagnóstico assertivo.

Essas exigências formam um protocolo para confirmação da morte encefálica, que vou detalhar nos próximos tópicos.

Morte Cerebral x Morte Encefálica

Como expliquei acima, para que a morte encefálica seja confirmada, é necessário constatar a ausência de atividades das três áreas do encéfalo: cérebro, cerebelo e tronco encefálico.

No entanto, é o cérebro que controla as funções vitais. Se as suas funções cessam, todas as outras entrarão em colapso, mais cedo ou mais tarde.

Por isso, as expressões morte encefálica e morte cerebral costumam ser usadas como sinônimos, fazendo referência à morte clínica, legal e social.

Qual a diferença entre morte encefálica e coma?

Qual a diferença entre morte encefálica e coma?

Qual a diferença entre morte encefálica e coma?

Segundo este parecer do CFM, no coma, o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, devido a lesões no tronco encefálico e/ou no córtex cerebral.

Esse estado é caracterizado pela ausência, ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência).

Nesse caso, o paciente não responde aos estímulos internos e externos, mantendo os olhos fechados.

O estado de coma pode ser mais ou menos grave, de acordo com o comprometimento motor, sensitivo, do nível de consciência, dos reflexos e outras funções neurológicas.

A condição mais grave, chamada coma irreversível ou Estado Vegetativo Persistente (EPV), provoca um coma profundo e prolongado, no qual só estão ativas respostas neurológicas reflexas.

Ou seja, o paciente já não tem uma vida voluntária, o que pode ser confundido com a morte encefálica.

Entretanto, uma pessoa em estado vegetativo ainda mantém alguma atividade neurológica – ou seja, está viva.

Já na morte encefálica, mesmo que alguns órgãos continuem funcionando, eles deverão parar pouco depois do desligamento dos aparelhos aos quais o paciente está conectado.

Isso porque a região responsável pelo comando das atividades essenciais à vida já não funciona sozinha.

No entanto, pode ser difícil diferenciar o estado de coma da morte encefálica, principalmente para familiares e pessoas próximas.

Afinal, em ambos os casos, o paciente estará deitado em um leito hospitalar e ligado a aparelhos semelhantes.

É possível que, logo após o diagnóstico de morte encefálica, o indivíduo pareça apenas dormir, mantendo-se quente e com o coração batendo por causa de aparelhos que fornecem oxigênio.

Mas a diferença fundamental é que um indivíduo em coma é capaz de se recuperar, com ou sem sequelas.

Já quando constatada a morte encefálica, não existe possibilidade de recuperação.

Principais causas da morte encefálica

Principais causas da morte encefálica

Principais causas da morte encefálica

Assim como no coma, a morte encefálica pode ter diversas causas.

Em todas elas, há uma grave agressão ao encéfalo, que afeta e paralisa as atividades vitais do paciente.

Dentre as principais causas, podemos destacar:

  • Traumatismo craniano – lesões decorrentes de “pancadas” na cabeça
  • Aumento da pressão dentro do crânio
  • Edema (inchaço) cerebral
  • Parada cardiorrespiratória
  • Acidente vascular cerebral (AVC) – quando há interrupção da irrigação do cérebro pelo sangue
  • Tumores
  • Falta de oxigênio no cérebro
  • Overdose de drogas ou medicamentos.

O critério de morte encefálica no Brasil

O critério de morte encefálica no Brasil

O critério de morte encefálica no Brasil

O diagnóstico atual da morte encefálica consiste na morte baseada na ausência de todas as funções neurológicas.

Essa definição está fundamentada nos avanços do conhecimento sobre patologias e o funcionamento do corpo humano.

Mas nem sempre foi assim.

Este artigo, assinado pelo neurocirurgião Eric Grossi Morato, relata que, na Grécia antiga, o músculo cardíaco era tido como o centro das emoções humanas.

O conceito de morte, portanto, envolvia a cessação dos batimentos cardíacos e da respiração.

Séculos mais tarde, cientistas e médicos descobriram que o centro da vontade e da coordenação das ações humanas é, na verdade, o cérebro.

Então, o conceito legal e clínico de morte passou a ser relacionado ao encerramento permanente das atividades do encéfalo.

Sob a perspectiva da legislação, a morte encefálica encontra respaldo na Resolução CFM 2173, publicada em novembro de 2017.

A norma exige três pré-requisitos para a constatação de morte encefálica:

  1. Coma com causa conhecida e irreversível;
  2. Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbio metabólico grave
  3. Exclusão de intoxicação exógena ou efeito de medicamentos psicotrópicos.

Em outras palavras, o paciente deve estar em coma e não responder a estímulos externos nem ter reflexos, além de apresentar apneia (parar de respirar).

Para diagnosticar a morte encefálica, o CFM prevê a adoção de um protocolo específico.

A seguir, falo mais sobre esse assunto.

Protocolo de Morte Encefálica

Protocolo de Morte Encefálica

Protocolo de Morte Encefálica

Como já comentei, a Resolução CFM 2173 define os critérios do diagnóstico de morte encefálica.

O texto afirma que esse diagnóstico deve se basear em critérios precisos, bem estabelecidos, padronizados e que possam ser executados por médicos em todo o Brasil.

As diretrizes formam o protocolo de morte encefálica, com previsão de ser executado por dois médicos que não participem das equipes de remoção e de transplante.

Os profissionais precisam ter, no mínimo, um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, além de terem realizado 10 diagnósticos de morte encefálica.

Também precisam ser especializados em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência.

1ª Etapa: Critérios para abertura, premissas ou Pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • Presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível
  • Ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico
  • Temperatura corporal superior a 35ºC
  • Saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM 2173
  • Tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas
  • Em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia – esta uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª Etapa: Nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente – ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente, e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais bem aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Ela permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes – abertura ocular, capacidade verbal e motora -, atribuindo pontos de acordo com a resposta do paciente.

Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o escore deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª Etapa: Exame Clínico Neurológico e Reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente.

São verificados os reflexos pupilar (resposta à luz), córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea), óculo-cefálico, vestíbulo-ocular e de tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º Etapa: Teste de Apneia

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

5º Etapa: Exame Complementar Confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª Etapa: Segundo Exame Neurológico e Reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM 2173.

Para crianças com idade entre 7 dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com 8 derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro – ou não – de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Telemedicina na emissão de laudo a distância do eletroencefalograma na morte cerebral

Segundo a Resolução CFM 2173, o laudo do exame complementar é de responsabilidade de um médico especialista no método em situações de morte encefálica.

Cumprir essa determinação não é fácil, principalmente em locais remotos, onde faltam médicos de diversas especialidades.

Como resposta a essa barreira, hospitais têm recorrido a serviços de laudos a distância.

Contratando empresas que ofertam a telemedicina com qualidade, é possível obter laudos seguros, confiáveis e de forma ágil.

Basta que os médicos realizem o eletroencefalograma com um equipamento digital e compartilhem os resultados via plataforma de telemedicina.

Assim, especialistas qualificados irão avaliar os dados do teste e do paciente, registrando suas conclusões no laudo médico, que é assinado digitalmente.

O documento fica disponível online, na mesma plataforma, sendo acessado pelos médicos da unidade de saúde a partir de login e senha.

Dessa forma, os especialistas do hospital não precisam mais dedicar longos períodos na interpretação do exame complementar.

Conclusão

Protocolo de morte encefálica: conceito, atualizações e regras do Brasil

Neste artigo, vimos conceitos, legislação e metodologias usadas no protocolo de morte encefálica.

O protocolo é complexo, mas necessário para diagnósticos assertivos, o que favorece a abordagem médica e a decisão da família quanto à possibilidade de doação de órgãos.

Conte com a Telemedicina Morsch para auxiliar sua equipe nesse processo, disponibilizando laudos com segurança, praticidade e agilidade.

Entre em contato para conhecer parcerias vantajosas para a sua unidade de saúde.

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Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FAMED - FURG - Fundação Universidade do Rio Grande - RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. Linkedin

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