Autorização de cirurgia: Tudo o que o médico precisa saber

Por Dr. José Aldair Morsch, 5 de março de 2018
autorização de cirurgia

Temos que falar dos primeiros passos para autorização de uma cirurgia, os prazos e também os casos em que o convênio de saúde não autoriza a cirurgia.

Citar a auditoria de convênio também, e sua importância para aprovação de cirurgias.

É importante falarmos de um passo a passo para isso.

E o que fazer quando a autorização demora demais para ser liberada ou não é liberada?

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Isso também deve constar no documento.

O entendimento do processo de autorização de cirurgia é fundamental para saber orientar adequadamente o seu paciente no momento em que necessita realizar um procedimento médico utilizando um convênio.

Solicitar o procedimento num receituário ou preencher algumas guias do convênio não garantem um êxito total no processo de autorização de cirurgia.

Neste artigo comento sobre a rotina de encaminhamento do processo de autorização de cirurgia, os passos a serem seguidos, documentação e como resolver os casos em que houve negativa do convênio.

Comece solicitando o caráter da autorização de cirurgia

Um procedimento médico pode ser considerado:

Eletivo

Significa que pode ser agendado com tempo, sem risco para a saúde do paciente caso leve alguns dias ou semanas.

Urgente

Os procedimentos em caráter de urgência muitas vezes são confundidos pelos pacientes.

É importante especificar que urgente representa 24 horas ou até um pouco mais e não que seja de forma imediata.

Emergência

Como o próprio nome sugere, indica intervenção imediata.

Na emergência médica, corta antes e discute depois.

Sim, a vida do paciente está em jogo.

Não há como esperar. O ato médico imediato vai salvar a vida do paciente e o tempo não está a nosso favor.

Nestes casos a discussão de quem paga a conta é postergada para mais tarde.

Em que consiste a autorização de cirurgia ou de qualquer procedimento médico?

A autorização de cirurgia fornecida pelo convênio é a garantia de que o paciente pode se submeter ao procedimento médico proposto e que as custas de todo o processo serão pagos pelo convênio.

É fundamental entender que cada convênio tem seu próprio estatuto, regras, disposições que são entregues ao paciente no momento de sua contratação.

É óbvio que ninguém pega uma cartilha e sai lendo e discutindo as cláusulas.

Letras pequenas, termos técnicos complicados que no final não ajudam em nada.

O importante é entender que para cada convênio existe uma rotina específica a ser seguida.

Autorização de cirurgia não é o mesmo que termo de responsabilidade

Precisamos separar o processo de autorização de cirurgia de um termo de responsabilidade onde o paciente assina na intenção de aceitar os termos e riscos que estará se submetendo durante o procedimento.

Ter um modelo consentimento informado que é o termo de responsabilidade onde inclusive é descrito o processo de autorização da cirurgia vai trazer clareza para o ato médico e afasta a possibilidade de processos futuros.

Quais cirurgias devem ser cobertas pelos planos de saúde?

Esta pergunta é feita rotineiramente pelo paciente. Sabemos que a tabela é gigantesca e muda a todo momento de acordo com as novas normas da ANS.

Disponibilizo essa tabela direto da ANS para baixar no seu computador ou enviar para o seu paciente se interagir com os termos.

A tabela de autorização de cirurgia da ANS é útil para ter um embasamento jurídico no momento de encaminhar a documentação.

Os documentos necessários para encaminhamento

Descrevo resumidamente os documentos necessários para o encaminhamento do pedido de autorização de cirurgia.

– Guia de serviços ( SADT);

– Pedido do médico no receituário no caso de não ter a SADT;

– Pedido legível dos exames e procedimentos associados;

– Documentos assinados e carimbados pelo médico;

– Exames médicos antigos;

– Laudos médicos anteriores;

– Termo de responsabilidade assinado.

E isso claro que não é tudo…

Quais os prazos para uma autorização de cirurgia ser liberada?

Os prazos também são definidos por cada plano de saúde.

Claro que tudo vem descrito no contrato do usuário, então vale a pena ler antes e até comparar os planos para tentar escolher o melhor.

Teoricamente o plano de saúde tem um consultor médico, chamado de auditor que tem a função de avaliar se o procedimento indicado realmente vai beneficiar o paciente e se está indicado.

Claro que o médico do paciente é o mais importante na decisão, mas é uma rotina e isso leva um tempo de acordo com o procedimento.

Não ache estranho o convênio médico até pedir outros exames. A intenção é trazer clareza no procedimento, sempre beneficiando o paciente.

Quais os passos básicos de uma autorização de cirurgia?

Essa parte é simples.

Depois de sair do consultório do médico com os documentos preenchidos, basta dar entrada no processo junto ao plano de saúde e aguardar o resultado.

Alguns fazem isso pela internet e outros pessoalmente em seus escritórios regionais.

autorização de cirurgia

O que é a auditoria do cuidado?

Esse termo foi criado pelos planos de saúde.

Implica numa participação mais ativa no processo de autorização de cirurgia. Isso vai assegurar mais transparência, alta credibilidade e certamente a segurança para o paciente estará garantida.

É um processo em que o auditor opina junta com o médico do paciente e pode até participar da cirurgia.

Tudo para melhorar a relação com o paciente e o médico que é conveniado com aquele plano de saúde.

A negativa do plano de saúde na autorização de cirurgia

O plano de saúde se baseia em 2 critérios:

1- O procedimento está previsto no contrato?

Basicamente, se o procedimento não consta no contrato, o plano de saúde não é obrigado a pagar.

2- Questões no âmbito técnico

Neste caso, o convênio não concorda com o procedimento indicado para a doença em questão e disponibiliza uma junta médica para discutir o caso.

Certamente se ainda está dentro do prazo de carência ou tem parcelas em atraso, são situações que impedem o uso do benefício.

E sobre a negativa do plano de saúde?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) disponibiliza em seu site uma ferramenta para pesquisar se o determinado procedimento solicitado pelo médico faz parte da cobertura mínima que o plano oferece e é obrigado a cobrir.

Vale lembrar que existem dois tipos de planos de saúde:

1- Plano de saúde ambulatorial

Neste caso só cobre consultas e exames

2- Plano de saúde ambulatorial e hospitalar

A cobertura é ampla e deve ser observado no contrato. Se estiver no contrato e na ANS, o plano de saúde é obrigado a pagar o procedimento.

Posso recorrer da decisão de negativa do plano de saúde?

Se o paciente observar que está dentro dos seus direitos em relação ao plano de saúde, pode seguir os 3 caminhos possíveis:

1- Entrar em contato com o plano de saúde através de e-mail que é prova documental para ser usada posteriormente pelo advogado.

2- Denunciar diretamente da ANS

– Através do telefone gratuito 08007019656

– Através do site da ANS

– Visitando as agências da ANS nas principais capitais do Brasil

Estas denúncias são usadas para suspender o atendimento desses planos de saúde e com isso outros convênios absorvem os conveniados e dão seguimento nos atendimentos.

3- Utilizar o meio jurídico para intermediar o exercício dos seus direitos

Escolher um advogado com experiência na área é fundamental.

Procure se informar com seu médico ou com amigos para ter acesso a um bom profissional.

Também pode ser usado o recurso de assistência judiciária gratuita no Fórum de sua cidade.

Nestes casos é ingressado com uma liminar para que o procedimento seja liberado com a maior agilidade possível sem comprometer a vida do paciente.

Médicos cirurgiões se beneficiam da Telemedicina Morsch que calcula o risco cirúrgico

No momento de pedir para que o paciente assine o termo de responsabilidade, ter um cálculo do risco cirúrgico assinado pelo Cardiologista que mostra claramente as porcentagens de risco de acordo com o tipo de procedimento e a cirurgia indicada vai trazer ainda mais transparência e segurança para o seu paciente.

A Telemedicina Morsch disponibiliza uma plataforma em nuvem que recebe pela internet todos os exames que o paciente fez, juntamente com um questionário completo que o cirurgião ou clinico do paciente preencheu.

Os dados clinicos, exames complementares, medicamentos são analisados e passam por um cálculo que irá determinar a porcentagem de risco de morte e complicações cardíacas que o paciente poderá se submeter com o procedimento.

A vantagem do cálculo do risco cirúrgico é que o cardiologista orienta a conduta nas alterações encontradas que quando corrigidas,  podem minimizar os riscos durante o procedimento, bem como orientações para o pós-operatório ter maior chance de sucesso e em menor tempo de recuperação.

Ao anexar esse documento com o termo de responsabilidade o médico do paciente consegue mais subsídios para justificar as complicações que por ventura o paciente sofreu durante o procedimento.

Enfim, a autorização de cirurgia junto a planos de saúde pode ser algo muito simples naqueles casos em que o paciente teve a sorte de contratar um plano de saúde que respeita as normas da ANS ou vai ter que passar por uma série de burocracias para ter acesso a um tratamento decente usando o seu plano de saúde.

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Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FURG - Fundação Universidade do Rio Grande - RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia pela PUC-RS. Pós-graduação em Cardiologia Pediátrica pela PUC-RS. Linkedin

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