Cuidados para a laudagem segura de ressonância magnética do crânio

Por Dr. José Aldair Morsch, 20 de agosto de 2018
ressonância magnética do crânio

A ressonância magnética do crânio é o exame mais preciso para investigação de uma lista considerável de doenças neurológicas.

Para suprir a crescente demanda pelo exame, as clínicas de radiologia estão terceirizando os laudos a distância para empresas de Telemedicina.

A discussão do artigo é sobre a qualidade do exame de ressonância magnética do crânio realizada fora da clínica de radiologia.

Aproveite e relembre a lista das principais doenças que organizei para você lembrar durante sua investigação como diagnóstico diferencial.

O que é ressonância?

É um exame de imagem capaz de avaliar estruturas internas do corpo sem uso de radiação ionizante.

Utilizando o magnetismo, o aparelho ressonância magnética consegue aproveitar o campo eletromagnético criado em volta da pessoa e com algoritmos de computador é criado a imagem.

O que é ressonância magnética do crânio?

É um exame específico para investigar doenças que acometem a cabeça do indivíduo.

Usa essa nomenclatura por estar focada exclusivamente no crânio, utilizando protocolos específicos de acordo com o que se está investigando.

Quantos tipos existem de ressonância magnética do crânio?

Para que seja possível uma interpretação adequada da ressonância magnética do crânio, primeiro é necessário discutir o pedido do exame.

Preciso enfatizar melhor isso:

De que adianta esperar um laudo perfeito de ressonância magnética do crânio se o médico não solicitou o exame da forma correta?

É importante salientar que existem 9 exames específicos e estes requerem solicitações distintas:

  1. Espectroscopia do crânio.
  2. Perfusão encefálica.
  3. Tractografia por ressonância.
  4. Ressonância funcional do encéfalo.
  5. Ressonância da base do crânio.
  6. Ressonância do ângulo ponto-cerebelar.
  7. Ressonância do ouvido interno.
  8. Ressonância da região selar.
  9. Ressonância de crânio com SWI.

Tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio?

Tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética do crânio são  exames de altíssima qualidade para investigar doenças do sistema nervoso central.

A tomografia de crânio é mais rápida, busca alterações mais grosseiras e agudas, como AVC isquêmico ou hemorrágico.

A RM do crânio é mais demorada, porém, utiliza mais recursos e consegue ver detalhes de doenças com programação de intervenção cirúrgica.

Na rotina, iniciamos pedindo uma tomografia e decidimos depois pela ressonância em casos específicos.

Porque esta rotina?

A tomografia é barata, faz em lugares menores e é rápida.

A ressonância é bem mais cara, demorada e não está sempre disponível, então, caçamos com gato!

O que devemos cuidar na laudagem da RM do crânio?

A escolha do aparelho de ressonância foi adequada?

A interpretação da ressonância magnética do crânio vai depender de fatores como a potência do aparelho.

Escolha serviços que tenham aparelhos modernos de 3 tesla.

A diferença entre 1,5 e 3 tesla está no grau de definição e nitidez final das imagens.

Isso define por exemplo alterações muito sutis numa doença que pode passar despercebida.

ressonância magnética do crânio

A solicitação do exame está correta?

Saber o tipo de exame de ressonância magnética do crânio é fundamental para investigar a doença que está sendo suspeita.

Atente para os diversos tipos de exames de ressonância magnética de crânio existentes.

A descrição é com um diagnóstico ou apenas descreve alterações comuns?

Existem alterações indiscutíveis da presença de uma doença, neste caso a conclusão vem com o diagnóstico sugestivo, porém, precisa estar atento para alterações comuns á várias doenças.

E o que isso importa?

Numa investigação doença complexa, pequenos detalhes de alterações descritas irão ajudar o clínico a formular o diagnóstico com mais certeza do que o radiologista que não conhece o paciente.

Diferença fundamental entre ressonância magnética de crânio e angioressonância

RM de crânio ou angioressonância?

A diferença está no uso do contraste de gadolíneo para delinear estruturas vasculares como vasos sanguíneos e vasos dentro de tumores.

Não discute que a ressonância usa o Magnetismo como recurso na produção das imagens, porém, para definição de estruturas como vasos sanguíneos, é imprescindível realizar a anigoressonância de crânio.

ressonância magnética do crânio

O uso do contraste define a ressonância

Se a intenção é investigar patologias vasculares, solicite com contraste ou simplesmente escreva angioressonância de crânio.

Aqui vai a lista prometida das principais doenças investigadas no diagnóstico diferencial usando exames de imagem:

Principais doenças investigadas pela ressonância magnética do crânio e tomografia computadorizada

Primeiro veja as 8 categorias de doenças e em seguida algumas alterações comuns a várias doenças:

1. Neurofibromatose

É a mais comum das síndromes neurocutâneas.

Podem existir múltiplas malformações que são detectadas desde a infância. São comuns as manchas de cor marrom claro, lesões nas axilas, problemas de aprendizado e macrocefalia.

Na ressonância magnética do crânio vão existir múltiplos focos espalhados pelo cérebro que podem corresponder a focos de desmielinização (quando o nervo perde a capa que permite que as mensagens sejam transmitidas mais rapidamente) ou héterotopia (defeito de migração das células do sistema nervoso central durante o desenvolvimento – elas param antes de chegar ao local correto).

Algumas crianças têm gliomas associados, que são tumores benignos e geralmente assintomáticos.

2. Esclerose Tuberosa

Geralmente o diagnóstico se faz na infância quando a criança apresenta convulsões ou retardo mental levando a investigação radiológica.

Existem lesões de pele como manchas cinza em forma de folha, cistos sebáceos, tumores benignos no leito ungueal.

Na ressonância ou na tomografia podemos visualizar tumores, manchas e áreas e nervos sem mielina (capa que acelera a velocidade da condução da mensagem).

3. Trauma

Geralmente é realizada a tomografia computadorizada multislice, pois o exame é rápido e necessário avaliar se a conduta deve se cirúrgica ou por acompanhamento clínico.

A RM do crânio é um pouco mais demorada, portanto é mais difícil de ser utilizada em casos de emergência, porém avalia melhor contusões e hematomas.

4. Complicações crônicas do trauma

Situações como:

  1. Hidrocefalia (aumento das cavidades de líquido do cérebro por entupimento da drenagem por coágulos);
  2.  Atrofia (as partes afetadas do cérebro pelo trauma morrem e perdem volume/murcham);
  3. Comunicações por canais de líquido cefalorraquidiano de áreas que usualmente não se comunicam (exemplo: fístula para seios da face).

5. Tumores (neoplasias) do sistema nervoso central

Tumores supratentoriais

Lista dos 14 tumores que desenvolvem na parte mais superior do cérebro:

1. Astrocitomas de baixo grau

São tumores derivados dos gliomas ( células que nutrem e dão sustentação aos neurônios ) que representam 40 a 50 % de todos os tumores cerebrais.

Os astrocitomas de baixo grau representam 15 a 20 % de todos os gliomas.

São derivados dos astrócitos células em forma de estrela.

O pico de aparecimento ocorre entre os 40 e 50 anos de idade

2. Gliomas ópticos

São tumores que nascem no nervo óptico representam 1 % e todos os tumores intracranianos e são quase exclusivos da infância tipicamente entre os 2 e 6 anos de idade.

Podem estar associado a neurofibromatose principalmente se bilateral

3. Oligodendrogliomas

Representam 5 % dos gliomas com o pico de incidência entre os 30 e 40 anos de idade.

4. Ependimomas

Ocorrem em crianças e adultos jovens.

O tumor ocorre geralmente junto aos bolsões de líquido que temos normalmente dentro do cérebro (ventrículos).

5. Glioblastomas

Compõem mais da metade de todos os gliomas.

São tumores mais agressivos com várias formas e tipos de células, pode originar-se de astrocitomas (vide acima).

O pico de incidência e entre 50 e 60 anos de idade.

6. Gangliogliomas e ganglioneuromas

Composto por células de gliomas (astrócitos) e neurônios.

Tem um crescimento mais lento e o nome depende de qual célula predomina no tumor.

7. Tumores neuroectodermais primitivos

Tumores que ocorrem nos primeiros 5 anos de vida.

Nos exames de imagem podem ser acompanhados de sangramento (hemorragia), morte de tecido (necrose) alterações císticas e calcificações.

8. Metástases

O cérebro é sede comum e metástases de tumores malignos extra-cranianos ( aproximadamente 30 % de todas as lesões visualizáveis por exames de imagem).

Os tumores mais comuns que se espalham para o cérebro são câncer de pulmão , mamas , rins, trato gastrintestinal e melanomas ) São lesões que podem ser múltiplas e realçam ao contraste.

9. Meningiomas

Surgem das células de uma das camadas das meninges a camada intermediária que se chama aracnóide, geralmente são tumores benignos.

São responsáveis por 20 % dos tumores cerebrais de adultos e acometem mais mulheres na meia idade ou mais idosas.

10. Linfomas e leucemias

Podem acometer o parênquima cerebral como nódulos; no caso dos linfomas podem ser fator de risco pacientes com imunodeficiência como pelo uso de imunossupressores no caso de pacientes transplantados ou com HIV.

11. Papilomas de plexo coroide

Tumores gliais, São como verrugas que podem desenvolver no sistema que produz o líquido cefalorraquidiano e pode ocasionar hidrocefalia (aumento da quantidade de líquido no cérebro).

12. Podem existir tumores de ‘’ falha de desenvolvimento ‘’

São os dermóides e os epidermóides que podem ter componente cístico e lipomas.

13. Cranio-faringiomas

São massas císticas e ou sólidas e podem comprimir estruturas adjacentes ocasionando sintomas Podem ocorrer calcificações principalmente em crianças.

14. Adenomas pituitários

A incidência é maior na quarta e quinta década de vida.

Como a pituitária ou hipófise é uma glândula podemos ter sintomas do aumento de sua secreção como o aumento da secreção de paulatina , hormônio de crescimento , do TSH que e o hormônio que estimula a secreção do hormônio tireoidiano.

ressonância magnética do crânio

Tumores de localização infratentorial

Lista dos 10 tumores infratentoriais:

1. Astrocitomas do cerebelo

São tumores da infância que podem ocasionar hidrocefalia – aumento da quantidade de líquido e afasia- incoordenacão motora )

2. Meduloblastoma

Ocorrem na primeira década de via mais frequente em mulheres.

São muito sensíveis a radioterapia.

3. Ependimoma

São massas bem circunscritas que podem levar a obstrução a saída de líquido da cabeça levando a hidrocefalia.

4. Hemangioblastoma

são tumores benignos derivados de vasos.

5. Glioma de tronco cerebral

Representa 10 % de todos os tumores na criança e tem origem nos astrocitomas que são células que nutrem e sustentam os neurônios.

6. Metástases

São as neoplasias mais comuns do sistema nervoso central ( encéfalo + medula) em adultos, 50% das vezes são solitários no diagnóstico.

7. Tumores da bainha do nervo

Neurinoma acústico (schwannoma) tumores benignos que podem afetar a audição.

8. Meningioma

São tumores das membranas que revestem o cérebro, geralmente benignos, menos frequentes na região do tronco e cerebelo.

9. Tumores do Glomus jugular

São tumores vascularizados e benignos.

10. Cordomas

Sua organização lembra um processo benigno, mas esse tipo e tumor pode ter algum grau de invasão/ comportamento agressivo.

6. Processo infeccioso

Lista  das 10 infecções mais comuns:

1. Meningite

Através da imagem é possível descartar abscessos ( coleções de pus) que podem direcionar o tratamento e a origem a infecção).

A resposta inicial a infecção e o aumento a vascularização com inchaço e pequenas hemorragias.

2. Efusão subdural

Há um acúmulo e líquido que e causada pela inflamação de veias subdurais ( dura é a camada mais externa das meninges ) com perda de líquido e proteína para o espaço subdural Geralmente a resolução é espontânea a menos que haja infecção.

3. Empiema Subdural

Ocorre coleção de pus entre a duramater (camada mais externa e as leptomeninges) geralmente secundário a complicações de meningite, sinusite, otite, osteomielite.

Pode ocorrer trombose venosa e infarto como complicações da coleção de pus.

4. Empiema epidural

Coleção de pus entre a duramater (parte mais externa das membranas que cobrem o sistema nervoso central) e a calota craniana.

O empiema epidural ocorre como uma complicação de otite média, sinusite, osteomielite da calota craniana.

Essa coleção pode deslocar estruturas.

5. Encefalites

Nos exames de ressonância magnética do crânio e tomografia há acometimento difuso do parênquima cerebral.

6. Cerebrite e abscessos

infecção que tem uma fase aguda com inchaço e inflamação, em uma fase mais tardia pode ocorrer morte de tecido e em outra fase pode ocorrer pode se formar uma cápsula de tecido mais grosso (fibrose) ao redor do processo inflamatório.

Essas fases e a intensidade de acometimento do tecido cerebral pode ser avaliada por ressonância magnética do crânio e tomografia computadorizada.

7. Aneurismas micóticos

É frequente em pacientes de risco como dependentes de drogas, doença cardíaca, endocardite bacteriana (infecção das válvulas cardíacas); podem ser solitários ou múltiplos.

A ressonância magnética e a tomografia computadorizada podem detectar também a associação com hemorragias ou abscessos.

8. Ependimite ou ventriculite

O epêndima e o tecido que reveste os canais de líquido que tem no cérebro podem ser acometidos em casos de infecções ; pode estar associado a hidrocefalia ( aumento o líquido no cérebro).

9. Infecções granulomatosas

  • Tuberculose;
  • Sarcoidose;
  • Doença de Lyme;
  • Sífilis;
  • Aspergilose;
  • Cisticercose;
  • Equinococose;
  • Toxoplasmose.

7. Doença Cérebro vascular

Causas isquêmicas com oclusão dos vasos por Aterosclerose.

8. Atrofia Cerebral

Na Doença de Alzheimer ocorre uma atrofia maior do que a esperada para idade com aumento da distância dos sulcos naturais que existem no cérebro pelos exames de ressonância magnética e de tomografia computadorizada.

Outras causas de demência incluem doenças vasculares ou não vasculares como, por exemplo, dos boxeadores, doença de Parkinson, doenças metabólicas ou infecciosas.

Aqui estão as 6 alterações comuns:

1. Fraturas

É visto se a fratura do crânio deprime ou não o contorno do mesmo; se isso ocorrer, dependendo da localização, pode necessitar de intervenção cirúrgica.

Eventualmente pode detectar ar em espaços extras cerebrais, o que faz pensar em algumas fraturas que podem aumentar a chance de infecções.

2. Hematomas intracerebrais

Quando ocorrem, podem empurrar as estruturas adjacentes dependendo do tamanho. Geralmente ocorrem na hora do trauma, porém podem ocorrer até 48 horas depois.

3. Hematomas epidurais

As meninges são camadas que protegem o sistema nervoso central e a medula é composta por três camadas.

A mais externa que é a dura-máter, a intermediária que é a aracnóide e a interna que é a pia- mater.

Hematomas que ocorrem entre a dura-máter (a membrana mais externa) e o osso são geralmente quando uma artéria é rompida pelo trauma da parte óssea.

Nesses casos é importante avaliar o tamanho para saber se a conduta é expectante ou cirúrgica.

4. Hematomas subdurais

O hematoma subdural ocorre entre a camada mais externa da meninge, que é a dura-máter, e a intermediária, que e a aracnóide.

É mais difuso que o hematoma epidural, porque não ocorre resistência ao seu espalhamento.

É associado à contusão ou lesões cerebrais, podendo ocorrer deslocamento de estruturas.

5. Hematoma subaracnoideo

Hematoma que ocorre entre a aracnoide e a pia mater que é a camada mais interna da meninge.

6. Contusão

É a lesão mais comum depois de um trauma.

Ocorre a morte de uma parte do tecido (edema ou inchaço) e focos de hemorragia.

Laudar um exame de RM do crânio na Telerradiologia é legal?

A tecnologia permite enviar os arquivos em DICOM dos exames para uma plataforma de Telemedicina e ter o resultado do exame de forma rápida, assinado por especialistas.

A laudagem de ressonância magnética a distância é aceita pelos órgãos competentes como Ministério da Saúde, CRM – veja nessa postagem os detalhes– e é um excelente recurso para clínicas que demoram semanas para interpretar seus exames.

Enfim, perceba a complexidade existente no exame de ressonância magnética do crânio, as possibilidades de doenças investigadas, as possibilidades de pedidos de exames a serem realizados.

ressonância magnética do crânio

Diversificar a equipe de radiologistas da sua clínica sem ter que contratar um novo integrante é uma realidade hoje.

Se você é clínico, revise o artigo e veja uma forma organizada de investigar doenças cerebrais, pedindo o exame da maneira correta.

Se você é uma clínica de radiologia e tem ressonância magnética do crânio, o que acha de ter a opção de terceirizar o exame para uma empresa de Telemedicina?

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Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FAMED - FURG - Fundação Universidade do Rio Grande - RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. Linkedin

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