Prontuário do paciente: entenda como fazer e saiba quais as vantagens do modelo eletrônico

O prontuário do paciente reúne todos os registros de assistência em saúde prestada a ele, garantindo a continuidade do atendimento – ainda que em outros estabelecimentos.

Nele, constam documentos que comprovam a prestação de diversos serviços, decisões e ações realizadas pela equipe médica e resultados observados a partir do tratamento.

Ter acesso a essas informações faz toda a diferença para qualificar a assistência, melhorando a experiência do paciente em diferentes interações.

Daí a necessidade de preencher, atualizar, guardar e fornecer os registros do prontuário médico de forma completa e precisa, como explico ao longo deste artigo.

Avance na leitura para conhecer a estrutura, normas e formatos disponíveis para os documentos, como o prontuário eletrônico do paciente (PEP), que agrega vantagens em relação à segurança, praticidade e acessibilidade.

O que é prontuário do paciente?

Prontuário do paciente é o documento que compila todos os registros de atendimentos em saúde prestados a ele.

Trata-se, então, do histórico do paciente, apresentando detalhes sobre cada interação e assistência em saúde, desde o primeiro contato com uma clínica ou hospital.

Um prontuário completo inclui informações de saúde referentes à infância ou até ao nascimento do paciente, permitindo traçar um perfil e acompanhar a evolução dos atendimentos.

Segundo define a Resolução CFM 1.638/2002, prontuário médico é:

“O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Para que serve o prontuário do paciente?

O prontuário do paciente possui informações essenciais para orientar os próximos atendimentos.

Isso porque ele permite a comunicação entre profissionais de saúde, de maneira clara, concisa e em linguagem compreensível por colegas de diferentes especialidades médicas, da enfermagem, nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos, etc.

Nesse contexto, o documento oferece um ponto de partida para a prestação de serviços adequados à condição clínica do doente, considerando, por exemplo, alergias a medicamentos e comorbidades.

Também serve como registro histórico da assistência em saúde, confirmando a realização de consultas, validação de diagnósticos, possibilidades e abordagens terapêuticas adotadas e seus resultados.

Assim, o prontuário pode ser usado como prova em processos judiciais, esclarecendo dúvidas sobre a conduta médica e de outros profissionais de saúde, bem como seu envolvimento no atendimento prestado.

Qual a importância do prontuário do paciente?

Ao reunir dados, relatos, fichas de anamnese, laudos, atestados e outros documentos, o prontuário qualifica a assistência em saúde.

Quanto mais completo, maior sua importância para a tomada de decisões adequadas a partir do contexto de saúde do paciente.

Nesse sentido, os registros apoiam a definição dos cuidados de enfermagem, pedido de exames complementares, acompanhamento de doenças preexistentes, escolha do tratamento correto, entre outras medidas.

Desse modo, a assistência dá suporte a terapias que oferecem melhor qualidade de vida e bem-estar, baseadas em particularidades descritas no prontuário.

Outra contribuição relevante está na formação de bancos de dados que preservam o anonimato dos históricos de saúde, viabilizando a análise de grandes quantidades de dados.

Geralmente, isso é possível com a adoção em larga escala do prontuário eletrônico, que possui espaço ilimitado de armazenamento e mecanismos que facilitam a busca por determinados registros.

Considerando as conclusões e tendências observadas, as autoridades ganham uma ferramenta de promoção da saúde, elaborando políticas públicas eficazes de acordo com registros da população local. 

O que deve constar no prontuário do paciente?

Via de regra, qualquer atendimento em saúde deve ser registrado no prontuário do paciente.

No entanto, existe uma estrutura básica, determinada pela já citada Resolução CFM 1.638/2002, que engloba:

• Identificação do paciente
• Anamnese
• Exame físico
• Exames complementares
• Diagnóstico definitivo
• Tratamento
• Evolução do paciente.

Os registros acima devem ser reforçados por documentos como:

• Atestado médico
• Receita médica
• Prescrição de enfermagem
• Encaminhamentos
• Solicitação de exames
• Laudo médico
• Termos de consentimento
• Sumário de transferência, alta ou óbito
• Boletins médicos.

Na sequência, entenda como preencher o prontuário do paciente.

Como fazer um prontuário do paciente?

Cada instituição ou profissional pode ter seu próprio modelo de prontuário, entretanto, é necessário atender aos campos mencionados acima.

Registros em papel devem ser feitos obrigatoriamente de forma legível, evitando problemas de compreensão da “letra de médico”.

Também precisam vir acompanhados da assinatura e carimbo médico, ou assinatura, nome completo e CRM (ou registro profissional) do responsável.

Casos emergenciais devem ser referenciados por meio de um relato completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico ou a remoção para outra unidade de saúde.

Seguindo essas boas práticas, ficará mais simples preencher todos os campos do prontuário conforme as orientações dos tópicos abaixo.

Identificação do paciente

Naturalmente, o prontuário deve começar com dados de identificação do paciente a quem ele pertence, ou seja:

• Nome completo
• Data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos)
• Sexo
• Nome da mãe
• Naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento)
• Endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP).

Vale lembrar que o nome completo do paciente deve constar em cada folha do prontuário.

Anamnese

A entrevista com o paciente ou anamnese médica é uma etapa fundamental de cada assistência, pois coleta informações a partir do relato do doente.

É durante essa fase que o profissional toma ciência de informações sobre o uso de remédios, comportamentos que interferem na saúde, como o sedentarismo, doenças crônicas, terapias em curso, etc.

O registro desses relatos auxilia no seguimento da investigação de doenças, manutenção ou adaptação de tratamentos e outras condutas.

Exame físico

Junto à anamnese, a avaliação física completa o exame clínico, fornecendo indícios de anormalidades na anatomia ou no funcionamento dos tecidos do organismo.

Técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta são aplicadas para verificar possíveis alterações.

Exames complementares

A descrição de exames de rotina ou de apoio ao diagnóstico é outra exigência para um prontuário completo, contemplando desde o registro até o laudo médico que oficializa os resultados dos procedimentos.

Nesses documentos, são informadas hipótese diagnóstica e achados, sustentando, ou não, a suspeita clínica inicial.

Diagnóstico e tratamento

O registro do diagnóstico definitivo e da conduta terapêutica escolhida também tem grande importância.

Ele deve partir da análise de dados coletados durante o exame clínico e exames complementares.

Informações sobre a prescrição médica, procedimentos invasivos e não invasivos e outras medidas para tratamento devem ser relatadas em detalhes.

Evolução diária do paciente

Em caso de internação hospitalar, cabe à equipe médica descrever sua evolução diariamente, com data, hora e discriminação de todos os procedimentos aos quais o paciente foi submetido.

Deve-se adicionar, ainda, a identificação dos profissionais que os realizaram, com sua assinatura digital quando elaborados ou armazenados em meio eletrônico.

Termos de consentimento, sumário de transferência, alta ou óbito são outros documentos de interesse.

Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente?

O prontuário reúne informações sensíveis que pertencem ao paciente e, portanto, pode ser requisitado por ele a qualquer momento.

Conforme determina o Art. 88 do CEM (Código de Ética Médica), é vedado ao médico:

“Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.”

Qualquer outra pessoa só poderá ter acesso ao documento mediante autorização expressa do paciente.

Caso ele esteja impossibilitado, um familiar ou representante legal poderá solicitar acesso ao prontuário, desde que apresente a documentação necessária para comprovar esse vínculo.

Se for um paciente falecido, a Recomendação CFM nº 03/2014 afirma que o acesso deve ser condicionado à ordem legítima de sucessão, ou seja:

• Cônjuge ou companheiro
• Filhos, netos e bisnetos (descendentes)
• Pais, avós e bisavós (ascendentes)
• Irmãos (colaterais de segundo grau)
• Sobrinhos e tios (colaterais de terceiro grau)
• Sobrinhos-netos, tios-avós e primos (colaterais de quarto grau).

No próximo tópico, esclareço sobre a responsabilidade médica sobre esse documento.

Responsabilidades do médico e da clínica quanto ao prontuário do paciente

Como todo documento médico, o prontuário é protegido pela LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados) e pelo sigilo médico, sendo proibido liberar cópias sem autorização do paciente, salvo para atender a uma ordem judicial.

Todavia, como expliquei acima, o acesso ao seu prontuário é um direito do paciente, sendo obrigatório conceder os dados sempre que solicitado.

Diante de qualquer atendimento prestado, o profissional de saúde deve elaborar um prontuário de maneira legível, contendo os dados clínicos necessários para a boa condução do caso.

Cada avaliação deve ser preenchida em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

Profissionais e instituições de saúde também devem atestar todos os atos executados no exercício profissional, quando requerido pelo paciente ou seu representante legal.

O prontuário deve ser mantido sob a guarda do médico ou da instituição de maneira a assegurar o sigilo profissional, e pelo tempo determinado em lei.

Por quanto tempo o prontuário do paciente deve ser guardado?

Segundo estabelece a Lei 13.787/18, os prontuários devem ser guardados pelo prazo mínimo de 20 anos, contados a partir do último registro.

Esse é o tempo de guarda do prontuário médico, tanto na versão em papel quanto para documentos digitais ou digitalizados.

A norma ainda afirma que, alternativamente à eliminação, o prontuário poderá ser devolvido ao paciente.

Como funciona o prontuário eletrônico do paciente (PEP)?

Mais que uma simples versão virtual do histórico do paciente, o prontuário eletrônico consiste em um software que compila, arquiva, organiza e protege os registros.

Ou seja, ele vai além de um prontuário digital, oferecendo uma série de ferramentas que otimizam o trabalho das equipes de saúde.

Basicamente, o PEP funciona na nuvem – um espaço seguro da internet, que tem capacidade de armazenamento infinita.

Assim, basta ter login e senha para acessar os dados a partir de qualquer dispositivo conectado à internet.

Cada atualização é visualizada em tempo real por todos que consultarem o prontuário online, além de outros sistemas integrados.

O PEP também facilita a busca e cruzamento de dados em poucos cliques, dando suporte a diagnósticos e tratamentos certeiros.

Conheça mais benefícios a seguir.

Quais as vantagens do prontuário eletrônico?

Grande parte das vantagens de usar o PEP vem da eliminação do papel e rotinas de impressão, enquanto outra parte tem origem na celeridade de processos.

Abaixo, listo os principais benefícios da digitalização de prontuários e uso do software eletrônico:

• Economia de papel, impressora, tinta e demais recursos para impressão, além de produtos químicos e filmes radiológicos
• Dispensa de gastos para arquivar os papéis em locais físicos
• Mitigação do risco de perdas, roubos ou extravios de papéis, bem como do desgaste de sulfite e imagens em filmes radiológicos
• Alta proteção através de protocolos robustos, como a criptografia de ponta a ponta
• Ampla acessibilidade por pessoas autorizadas
• Centralização dos dados dos pacientes em um único local, de forma organizada e ordenada
• Atualização automática das informações, evitando retrabalho
• Recursos adicionais de pesquisa, módulos personalizados, bulário online e outros
• Facilidade no compartilhamento dos documentos digitais.

Ainda mais vantagens são percebidas quando o PEP é integrado ao sistema de telemedicina, como explico a seguir.

Integração do prontuário com sistemas de telemedicina

Outra vantagem evidente do PEP é a integração com outros softwares, a exemplo da plataforma de telemedicina.

Sistemas completos como a Telemedicina Morsch disponibilizam um ambiente virtual que integra uma série de serviços, dando maior celeridade para todo o seu time.

Sem contar a atualização automática dos registros referentes ao paciente em todos os locais, de maneira simultânea.

Contando com nosso software de telemedicina em nuvem, você poderá utilizar:

• Prontuário eletrônico com diversas funcionalidades, inclusive prescrição eletrônica
• Teleconsulta e telemonitoramento 
• Telediagnóstico, que viabiliza a entrega de laudos online em minutos
• Aluguel em comodato para economizar na aquisição de equipamentos para exames complementares.

Acesse esta página e conheça soluções que otimizam as rotinas de gestão e assistência!

Conclusão

O correto preenchimento, guarda e entrega do prontuário do paciente são indispensáveis para qualificar o atendimento em saúde.

Esses processos ganham mais agilidade e praticidade usando um sistema de telemedicina online, que automatiza tarefas e economiza espaço físico.

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