Bloqueio de ramo esquerdo: o que é, como identificar e tratar

Muitas vezes, o bloqueio de ramo esquerdo não tem manifestação clínica.

Essa característica silenciosa preocupa, já que o BRE costuma ter relação com doenças cardiovasculares.

Incluindo patologias comuns como a doença arterial coronária (DAC) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Daí a necessidade de reconhecer o bloqueio de ramo esquerdo no ECG de rotina, favorecendo o diagnóstico precoce desses problemas.

Isso contribui para a melhora do prognóstico e prevenção de complicações como a morte súbita.

Discorro sobre o tema nas próximas linhas e abordo também as causas e tratamento para o BRE.

Essas e outras anomalias cardíacas podem ser detectadas com o suporte da telemedicina e laudos a distância.

O que é bloqueio de ramo esquerdo?

Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é o atraso ou obstrução na condução de estímulos elétricos do átrio para o ventrículo esquerdo. Basicamente, há um retardo no sistema cardíaco de condução de impulsos nervosos, geralmente devido a uma patologia.

Lembrando que o sistema de condução é o responsável pela formação e emissão de impulsos elétricos que mantêm o coração batendo.

Em condições normais, cada impulso nasce no nó sinusal, localizado na parte superior do átrio direito.

Em seguida, alcança o átrio esquerdo, promovendo a contração de ambas as câmaras cardíacas superiores.

O estímulo elétrico passa, então, ao nó atrioventricular, em direção aos ventrículos direito e esquerdo.

Para que as duas câmaras sejam estimuladas simultaneamente, o impulso elétrico sofre um breve retardo e se divide entre os ramos esquerdo e direito.

Os ramos são como vias ou fios que levam a eletricidade às câmaras inferiores.

O ramo esquerdo conduz o impulso ao ventrículo esquerdo, enquanto o direito permite a estimulação do ventrículo direito.

Assim, o bloqueio de ramo esquerdo ocorre quando há interrupção parcial ou total na trajetória do impulso elétrico até o ventrículo esquerdo.

Como reconhecer o bloqueio de ramo esquerdo no ECG?

O eletrocardiograma (ECG) é o principal exame para avaliação da atividade elétrica cardíaca.

Simples, rápido, indolor e com raras contraindicações, o método diagnóstico utiliza eletrodos conectados a um monitor para evidenciar o padrão dos batimentos.

Posicionados na ordem correta, os eletrodos viabilizam a formação de traçados a partir de diferentes pontos de observação – as chamadas derivações.

Cada derivação tem suas particularidades, mas todas revelam gráficos compostos pelas ondas do ECG, que nada mais são do que variações no traçado, correspondendo a momentos específicos das batidas.

Quando o ritmo cardíaco é sinusal (normal), cada batimento possui uma onda P, um complexo QRS e, ainda, uma onda T.

A contração dos átrios é evidenciada pela onda P, enquanto o complexo QRS representa a contração ventricular.

Portanto, o alargamento do complexo QRS é critério obrigatório para o diagnóstico de qualquer bloqueio de ramo, conforme especificam as III Diretrizes de ECG da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

O material ainda estabelece os seguintes parâmetros para identificar o bloqueio de ramo esquerdo no ECG:

• QRS com duração ≥ 120 ms como condição fundamental (as manifestações clássicas do BRE, contudo, expressam-se em durações superiores a 130 ms)
• Ausência de Q em D1, aVL, V5 e V6; variantes podem ter onda Q apenas em aVL
• Ondas R alargadas e com entalhes e/ou empastamentos médio-terminais em D1, aVL, V5 e V6
• Onda R com crescimento lento de V1 a V3, podendo ocorrer QS
• Ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes em V1 e V2
• Deflexão intrinsecóide em V5 e V6 ≥ 50 ms
• Eixo elétrico de QRS entre -30° e +60°
• Depressão de ST e T assimétrica em oposição ao retardo médio-terminal.

A seguir, explico o que é preciso para diferenciar o bloqueio de ramo esquerdo do direito.

Como diferenciar bloqueio de ramo esquerdo e direito?

Diferenciar o BRE do bloqueio de ramo direito é importante, pois o BRD raramente sinaliza patologias cardiovasculares.

Em especial quando detectado em pacientes jovens e saudáveis, sem histórico dessas doenças.

No entanto, a diferenciação pode ser uma tarefa complexa, principalmente para médicos em início de carreira.

Afinal, ambos os bloqueios apresentam QRS alargado, indicando problemas com a contração ventricular.

Mas há distinção, como citam as diretrizes da SBC ao descrever as características do bloqueio de ramo direito:

• QRS alargados com duração ≥ 120 ms como condição fundamental
• Ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6
• Ondas qR em aVR com R empastada
• rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado
• Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a direita no plano frontal
• Onda T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS.

Nesse contexto, a dica para tirar a dúvida é focar na derivação V1, observando se o QRS é positivo ou negativo.

Se estiver voltado para cima, trata-se de um BRD.

Caso o QRS esteja voltado para baixo, é um BRE.

O que causa bloqueio de ramo esquerdo?

Por vezes, a identificação do BRE é o primeiro indício de uma doença cardiovascular crônica com efeito progressivo.

O quadro vai se agravando aos poucos, até que leva à falta de sincronismo na contração dos ventrículos.

Apesar de existirem relatos de pacientes saudáveis que apresentam BRE no ECG, o mais comum é que a condição esteja relacionada a:

• Doença arterial coronariana (DAC): quadro caracterizado pela redução do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias, diminuindo o suprimento de sangue para irrigar o miocárdio
• Hipertensão arterial sistêmica (HAS): patologia decorrente da manutenção de valores de pressão arterial elevados, superiores a 140/90 mmHg. Provoca a sobrecarga cardíaca, fazendo o coração bater mais depressa para bombear o sangue por todo o corpo
• Fibrose: geralmente decorrente do infarto do miocárdio, a morte de células cardíacas prejudica a capacidade de contração do músculo de forma adequada
• Valvulopatias: são patologias que acometem as válvulas cardíacas, causando problemas em sua abertura ou fechamento. Uma das mais conhecidas é a insuficiência mitral, falha que permite a regurgitação (retorno) do sangue do átrio para o ventrículo esquerdo
• Miocardiopatias: conjunto de doenças primárias em que o coração aumenta de tamanho (miocardiopatia dilatada) ou tem a espessura de suas paredes mais grossa (miocardiopatia hipertrófica)
• Estenose aórtica: o estreitamento da válvula aórtica prejudica o bombeamento do sangue oxigenado do coração para cada célula do organismo, exigindo cada vez mais esforço do ventrículo esquerdo para suprir essa demanda
• Insuficiência cardíaca: ocorre quando o miocárdio perde a capacidade de bombear sangue suficiente para nutrir as células do corpo, seja por rigidez ou flacidez excessiva de suas câmaras.

Após entender sobre as causas, vamos ver na sequência sobre a gravidade do BRE.

Bloqueio de ramo esquerdo é grave?

A melhor resposta é: depende.

Como mencionei antes, há casos em que o bloqueio de ramo esquerdo surge sem relação com doenças cardiovasculares de fundo.

Geralmente, esses pacientes são jovens, saudáveis e assintomáticos, tendo o BRE detectado durante o ECG de rotina.

No entanto, há condições em que o bloqueio surge atrelado a patologias cardiovasculares, incluindo condições graves como a insuficiência cardíaca.

Conforme descreve este material do Ministério da Saúde:

“Em pacientes que sofreram Infarto Agudo do Miocárdio, a presença de bloqueio de ramo é um marcador de pior desfecho, assim como o achado de bloqueio de ramo esquerdo em pacientes com insuficiência cardíaca, o qual se constitui um indicador prognóstico desfavorável. Neste subgrupo de pacientes se observou um aumento na mortalidade por qualquer causa, incluindo morte súbita”.

O texto ainda cita que “alguns especialistas caracterizam o bloqueio de ramo esquerdo como um marcador desfavorável para o desenvolvimento de doenças cardíacas”.

Em especial porque o BRE tende a comprometer o sistema de condução de impulsos elétricos de forma permanente, evoluindo para quadros mais graves.

Bloqueio atrioventricular total, parada cardíaca e morte súbita estão entre as possíveis complicações dessa condição, o que exige acompanhamento por parte do cardiologista.

Mesmo pacientes saudáveis e assintomáticos devem ser monitorados para viabilizar o diagnóstico precoce de qualquer complicação.

Como tratar bloqueio de ramo esquerdo

A abordagem terapêutica depende da presença de doenças de fundo.

Na verdade, o que realmente se trata é a patologia que esteja se manifestando ou seja complicada pelo bloqueio de ramo esquerdo.

O que, geralmente, é indicado através de sintomas sugestivos, por exemplo:

• Arritmias de padrão lento (bradicardias)
• Síncope
• Tontura
• Palpitações
• Falta de ar (dispneia)
• Confusão mental.

Esses incômodos tendem a diminuir quando a patologia é controlada.

Medicamentos de controle da pressão arterial e antiarrítmicos podem ser empregados no tratamento, de acordo com as características da doença.

Contudo, alguns casos necessitam de intervenções maiores, como a colocação de marcapasso cardíaco para corrigir o atraso na contração do ventrículo esquerdo.

Quem tem bloqueio de ramo esquerdo pode fazer cirurgia?

Está aí mais uma pergunta sem uma resposta única.

Porque a indicação ou contraindicação para cirurgias eletivas depende do exame de risco cirúrgico, que permite calcular as chances de complicações durante e após o procedimento.

Esse cálculo é feito com base em modelos aprovados por sociedades médicas, a exemplo da escala da ASA (American Society of Anesthesiologists) e do EMAPO (Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória).

Um dos modelos mais populares é o índice de Goldman.

Ele considera nove critérios para estimar a probabilidade de complicações cardíacas graves.

Isolado, o bloqueio de ramo esquerdo não contraindica as operações, porém, é preciso considerar fatores como infarto recente e estenose aórtica.

Se a cirurgia for de emergência, intra-abdominal, intratorácica ou aórtica, as chances de complicações também aumentam.

Ou seja, a liberação para cirurgia de pacientes com BRE vai depender do resultado do exame de risco cirúrgico, que é formado com base em dados de procedimentos como:

• Hemograma
• Glicemia
• Creatinina e Ureia
• Coagulograma
• Eletrocardiograma
• Outros métodos diagnósticos, a critério médico, a exemplo de raio X do tórax, cintilografia miocárdica, ressonância magnética, etc.

Afinal, todo procedimento invasivo provoca sobrecarga ao sistema cardiovascular.

Cirurgias só são indicadas quando seus benefícios superam os riscos.

Bloqueio de ramo esquerdo tem cura?

Não se pode afirmar que o bloqueio de ramo esquerdo tem cura, pois não existe tratamento capaz de reverter essa condição.

O que há são alternativas de controle para seus efeitos, que ajudam a evitar o desgaste do sistema de condução cardíaco, como expliquei nos tópicos anteriores.

A abordagem terapêutica se torna mais eficiente quando o doente adota um estilo de vida saudável, incluindo alimentação balanceada e atividade física regular.

Mesmo quem sofre com BRE em níveis moderados pode e deve se exercitar, sempre sob orientação médica para evitar agravos.

Telemedicina no diagnóstico de condições cardíacas

Neste ponto do texto, já ficou clara a importância do eletrocardiograma para identificar o BRE.

Mas essa é apenas uma das condições detectadas com o auxílio do ECG, capaz de evidenciar uma série de anormalidades relativas ao ritmo cardíaco.

O exame ainda conta com versões de longa duração (holter) e sob esforço (teste ergométrico).

Todas elas podem ser interpretadas a distância via plataforma de telemedicina.

Usando esse sistema, sua equipe se conecta a cardiologistas qualificados em poucos cliques, suprindo a demanda para laudar exames cardiológicos.

O serviço de laudos online da Telemedicina Morsch é simples e seguro, bastando solicitar os resultados via software de telemedicina.

A plataforma fica hospedada na nuvem, de onde pode ser acessada a partir de qualquer dispositivo conectado à internet.

Desde que o usuário tenha login e senha, é claro, pois todas as informações são protegidas por mecanismos de autenticação e criptografia.

Após o login, o médico ou técnico de enfermagem responsável pelo procedimento compartilham os registros no sistema.

Um de nossos cardiologistas de plantão inicia a interpretação dos achados, considerando a suspeita clínica e histórico do paciente.

Ele compõe o laudo médico, assinado digitalmente para garantir a autenticidade.

É assim que o resultado online é entregue em minutos por meio do software Morsch.

Urgências como a suspeita de infarto podem ser avaliadas em tempo real, via videoconferência.

O serviço de telemedicina cardiológica está disponível para:

• Eletrocardiograma de repouso
• Teste ergométrico em esteira
• Holter de ECG digital 24 horas
• MAPA de pressão arterial 24 horas
• Cálculo do risco cirúrgico pré-operatório
• Avaliação cardiológica
• Tomografia cardiovascular
• Ressonância cardiovascular.

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Conclusão

Seja isolado ou atrelado a uma patologia, o bloqueio de ramo esquerdo sempre deve ser monitorado pelo cardiologista.

Dessa forma, é possível tratar complicações e dar mais qualidade de vida ao paciente.

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