Tomografia cardiovascular: como ter o laudo pela Telemedicina

O laudo de Tomografia Cardiovascular passou a ser disponibilizado na Telemedicina com o lançamento do tomógrafo de 64 detectores.

Os Cardiologistas aproveitaram para incorporar o angiotomografia cardiovascular na sua rotina de exames não invasivos e, com isso, aprimorar o diagnóstico de coronariopatias, doenças da aorta, entre outras.

Nos últimos anos, estamos acompanhando o desenvolvimento e a difusão de inúmeras indicações clínicas na utilização deste exame não invasivo e com um ótimo perfil de segurança para a avaliação de pacientes portadores de dor torácica (seguimento de pacientes já revascularizados que necessitam de estratificação de risco de doença coronária pré-operatória, suspeita de dissecção da aorta torácica e por aí vai…).

A Telemedicina acompanha de perto essa tecnologia, por isso preparamos um dossiê completo sobre o assunto, provando nossa parceira em ajudar muitas clínicas e hospitais a se engajarem no método.

O  que  é  Tomografia Cardiovascular?

A necessidade de avaliação de pacientes com dor torácica, de causa provavelmente cardíaca, é uma das situações mais comuns na prática diária do cardiologista.

Muitas vezes desafiadora, esta avaliação conta com os mais diferentes exames disponíveis: teste ergométrico, ecocardiografia com stress, cintilografia miocárdica com stress, ressonância magnética cardíaca com stress e cineangiocoronariografia, o famoso cateterismo cardíaco.

Porém, o único método para avaliação anatômica que havia disponível era a cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco), método invasivo, com suas complicações conhecidas (sangramento, dissecção de artérias periféricas e até das coronárias, risco de acidente vascular cerebral embólico, entre outros) e, muitas vezes, com grande resistência por parte dos pacientes para sua realização.

Principalmente se os outros exames não-invasivos são inconclusivos, como um teste ergométrico que não atingiu a frequência cardíaca desejada, ou que não demonstrou um infradesnivelamento característico num paciente com dor torácica típica, e a necessidade do diagnóstico anatômico se impõe.

Por estes motivos, sempre houve grande interesse na pesquisa e desenvolvimento de um método de avaliação anatômico de doença coronária que fosse não invasivo.

Nos últimos 15 anos a tomografia cardíaca vem se destacando com esta finalidade, e sua aplicabilidade clínica vem sendo aprimorada a cada ano que passa.

A lógica do exame é que se podemos fazer uma tomografia do crânio de um paciente, porque não fazer do coração? E o mais interessante, usando o mesmo aparelho que muitas vezes fica ocioso por falta de exames?

Muitas foram as dificuldades, uma vez que o coração tem propriedades únicas que dificultam a obtenção de imagens adequadas: o seu constante movimento e o diâmetro extremamente  reduzido das coronárias.

 A utilização de vários detectores (no momento  atual,  os mais modernos  com  64, 128 e mais de 300 detectores)  permite  a aquisição extremamente rápida da imagem, “congelando” o coração e possibilitando a análise do lúmen das artérias coronárias.

História e princípios físicos da Tomografia

O idealizador e pesquisador na área foi o engenheiro Godfrey Hounsfield, com o patrocínio da EMI – Eletric and Musical Industries no ano de 1971.

O princípio básico da tomografia é baseado na emissão de um feixe de Raio-x no formato helicoidal que passa pela região do corpo estudada, seccionando e formando imagens detectadas pelo aparelho e transformadas em pontos digitais (pixels).

Para que o computador consiga diferenciar os diferentes tipos de tecidos, utiliza-se uma unidade de referência chamada Hounsfield, em homenagem ao pesquisador, que informa a quantidade de Raios-x que passam pelo tecido e atinge o detector.

Usando uma escala, o computador é capaz de reconstruir os diferentes tecidos e transformar em imagens.

O software do computador nos auxilia para distinguirmos os 2000 tons de cinza gerados, usando recursos chamados janelas, assim, cada estrutura tem sua janela, como osso, tendões, músculos, etc…

Diante desses achados físicos foi possível organizar um processo de calibragem no aparelho para formar as imagens em preto e branco com muita discriminação entre as estruturas.

Formação das imagens na Tomografia

O grande desafio de realizar as imagens cardíacas está em registrar a imagem com perfeição em movimento.

Para solucionar esse enigma, novamente entra a física para nos auxiliar, utilizando 2 conceitos práticos:

1. Resolução espacial – As imagens são obtidas através da emissão de raios-X que passa pelo corpo e é captada na outra extremidade pelo conjunto de detectores, os dados obtidos passam por processamento computacional, transformando-os em pontos digitais (pixels) que são convertidos em imagem digital e enviados para a estação de trabalho e então para a plataforma de telemedicina em arquivo DICOM para serem analisados.

Mas para conseguirmos diferenciar pixels de diferentes tecidos utiliza-se uma unidade de referência (Hounsfield), relacionada a quantidade de raios X que atingem os detectores, ou seja, medindo a absorção de cada tecido.

Assim sendo, foram preconizados os valores 0 HU para água, -1000 HU para o ar e +1000 HU para o osso cortical.

Dessa forma, baseado nesta escala de 2000 valores distintos, é possível se definir a densidade (atenuação) dos diferentes tecidos atingidos pelos raios-X, fácil não?

Na tomografia, os detectores atingem 14 linhas/cm, enquanto no cateterismo cardíaco o detector chega a 40 linhas/cm

Precisamos lembrar que quanto mais detectores o aparelho de tomografia possuir, mais linhas de resolução estarão disponíveis, por isso já existem tomógrafos com mais de 300 canais para auxiliar na melhor qualidade possível de exame.

2. Resolução temporal – Esta variável depende da rotação do gantry (conjunto tubo/detectores) e do número de detectores (equipamentos single ou dual source). Neste cenário, quanto maior a rotação do gantry, quanto mais detectores e quanto menos frequência cardíaca o paciente tiver no exame, melhor será a resolução temporal.

Para melhorar essa variável, na prática procuramos fazer o exame no paciente que apresente uma frequência cardíaca em torno de 60 bpm.

Em muitos casos, usamos beta-bloqueador para chegar a esse valor.

Mas porque a frequência cardíaca e fator essencial na qualidade das imagens?

Para que haja correta avaliação das estruturas cardíacas, principalmente as artérias coronárias com calibres mínimos, a imagem cardíaca necessita ser “congelada”.

Isso e feito ligando a aquisição das imagens pelo tomógrafo ao eletrocardiograma (técnica de gating cardíaco) para que o processamento de cada imagem pelo computador no console seja atribuído a uma fase do ciclo cardíaco (sístole ou diástole).

Quanto menor a frequência cardíaca, maior será a fase de diástole do ciclo, permitindo que o gantry tenha uma rotação completa a cada batimento e, consequentemente, a reconstrução possa ser feita durante a diástole, preferencialmente na fase de diástase cardíaca (átrios e ventrículos sem movimentação) e as artérias coronárias paradas.

Como é feita uma Tomografia Cardíaca?

Uma das grandes vantagens da utilização da  Tomografia Cardiovascular  na  avaliação da doença coronária é a não invasividade do exame.

Em se tratando do método em si, não difere de uma tomografia convencional, ou seja, aproveita o mesmo aparelho de tomografia convencional multidetectores (sendo estabelecido pelos consensos atuais no mínimo o equipamento de 64 detectores), onde é usado um software específico de coleta de dados para transmissão em DICOM para uma plataforma de telemedicina.

O paciente é preparado, orientado, aplicado os protocolos do exame de encaminhado para a sala onde é introduzido no aparelho de tomografia para aquisição das imagens.

Como é feito o preparo do paciente para a Tomografia Cardiovascular?

O exame começa com a avaliação inicial do paciente e orientações sobre o que acontecerá.  

São avaliadas a pressão arterial, frequência cardíaca e ritmo cardíaco do paciente. Para um exame de qualidade  adequada  a  frequência cardíaca do paciente deve estar em torno de  60 bpm  (55-65 bpm).  

Para pacientes com frequência cardíaca mais elevada, são administradas medicações cronotrópicas  negativas (betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio ou ivabradina) orais ou intravenosas de ação curta (a depender do protocolo seguido por cada serviço) no momento do exame para obtenção da FC alvo.  

Se possível, o paciente referido para o exame já deve vir com controle de FC pelo seu médico assistente, conhecedor mais profundo do caso, poupando tempo do paciente no exame.   

Caso o paciente tenha arritmias cardíacas, como fibrilação  atrial, o maior  determinante para  o sucesso é a FC bem controlada.

Porém pacientes com ritmo extremamente irregular (Fibrilação Atrial com FC não controlada e extra-sístoles muito frequentes) podem ter a qualidade da imagem tecnicamente um pouco inferior.

“O preparo do paciente antes do exame é fundamental para bons resultados.  Os principais determinantes da qualidade da imagem são o bom controle da frequência cardíaca antes do exame e a colaboração do paciente ao prender a respiração”.

Após o preparo, a aquisição da imagem é iniciada. É utilizada a punção de veia periférica do membro superior para injeção do contraste com bomba de infusão (contraste iodado).

Atenção especial deve ser dada aos pacientes com histórico de alergia a iodo ou insuficiência renal, devendo seguir as rotinas específicas de cada serviço no manejo da dessensibilização como em outros exames contrastados.

O exame é iniciado com a introdução do paciente no tomógrafo.

Na primeira etapa do exame são feitas as aquisições de localização para tórax e a avaliação do escore de cálcio coronariano sem o uso de contraste.

Deve-se ressaltar que a avaliação do escore de cálcio não permite visualizar graus de obstrução luminal, mas somente determinar a carga aterosclerótica coronariana para estratificação de risco e, consequentemente, manejo clínico do paciente.

Para avaliação de obstrução luminal e sua quantificação é imperativo a angiotomografia com uso de contraste.

A seguir é iniciada a injeção do contraste e solicitado ao paciente para prender a respiração por aproximadamente 10 segundos. A imagem então é adquirida, e após o paciente é liberado.

Caso o Paciente tenha recebido medicação endovenosa, e mantido em observação por 10 minutos e posteriormente liberado. Todo o processo dura em torno  de 15 minutos  para o paciente que necessita de medicação no local, e 5 minutos para o paciente com FC já controlada.

Posteriormente a imagem é enviada para nossa central de Telemedicina em arquivo DICOM e é submetida ao processamento e pós-processamento em workstation específica, com reconstrução das imagens em diversas projeções e formatos e devolvidas para o cliente em poucas horas.

Para que serve uma tomografia cardiovascular? Quais as indicações?

As aplicações clínicas da tomografia cardíaca crescem a cada dia, e a todo momento novos trials são publicados comparando o uso da TC com outros  métodos  diagnósticos da cardiologia.  

As indicações que serão descritas aqui são baseadas nas Diretrizes Brasileira de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e em diversos artigos e trials publicados em jornais internacionais.

Conheça agora as 7 indicações clássicas para o exame de angiotomografia cardíaca

1- Avaliação  de Coronárias Anômalas

Tem indicação Classe I, tornando-se o exame mais importante  para avaliação de origem  e trajetos anômalos de coronária.

Na prática clínica mostra-se importante nos pacientes jovens ou de baixa probabilidade de doença aterosclerótica, sem fatores de risco conhecidos, porém com dor anginosa e/ou testes isquêmicos inconclusivos ou positivos, permitindo  observar a anatomia coronariana de maneira não invasiva.

2- Avaliação de coronariopatia obstrutiva

A principal indicação da Tomografia Cardiovascular é a avaliação de doença coronária obstrutiva.

A tomografia mostra-se especialmente útil nos pacientes com probabilidade intermediaria de coronariopatia com sintomas não conclusivos e/ou testes isquêmicos não diagnósticos (Indicação Classe IIa).

Por exemplo, um teste ergométrico ineficaz ou interrompido por limitação musculoesquelética ou ainda uma cintilografia inconclusiva ou até mesmo positiva, mas que suspeita-se de artefatos na imagem e queira dar seguimento na investigação.

Neste caso, a tomografia cardiovascular substitui o cateterismo como uma etapa não invasiva neste manejo.

O  exame tem valor preditivo negativo de aproximadamente 100% segundo diversos estudos. Ou  seja, a ausência de lesão obstrutiva grave correlaciona-se com cateterismo sem doença grave em aproximadamente todos os casos. Isto tem grande importância, uma vez que podemos excluir doença coronária sem expormos o paciente a um procedimento invasivo.

No laudo do exame, as diversas lesões encontradas são classificadas quanto a sua composição (calcificadas ou não calcificadas) e grau de estenose (sem estenose significativa (<30%), estenose leve (30%-50%), moderada (50%-70%), grave (>70%) ou oclusão.

A correlação destes achados e gravidade com a cineangiocoronariografia é motivo dos mais diversos estudos na atualidade. Em alguns  pacientes  são  observadas  placas não obstrutivas, com cateterismo normal.

Isso deve-se ao fato da TC avaliar placas na  parede dos vasos, com crescimento excêntrico, enquanto o cateterismo avalia somente a luz do vaso. Neste contexto, a tomografia cardiovascular se sobressai sobre o cateterismo.

Em pacientes com lesões calcificadas nas artérias coronárias a tomografia cardíaca tende a superestimar o grau de obstrução devido a um efeito conhecido como blooming.  

A presença de calcificações graves na arvore coronariana pode diminuir a acurácia na quantificação de lesões ou até mesmo impedir a analise adequada  do lúmen dos vasos, sendo um dos fatores limitantes do método na atualidade,  porém com muito progresso nos últimos anos.

3- Avaliação de patência de enxertos com a Tomografia Cardiovascular

Acima uma reconstrução tridimensional mostrando enxerto de artéria mamária interna para artéria descendente anterior e primeira marginal.

Os enxertos cirúrgicos também podem ser avaliados pela Tomografia Cardiovascular, assim como os pontos de anastomose com coronárias nativas (Classe IIa). Raramente existe dificuldade técnica na avaliação devido a presença de clips na imagem.

4- Avaliação de patência de stents

A utilização da Tomografia Cardiovascular para a avaliação de stents é mais controversa (Classe IIb).

Isso deve-se ao fato do efeito de blooming pelo material do stent com borramento da imagem).

O grau de borramento varia com a marca e o tipo de stent. Em algumas situações a avaliação  da  luz dá-se  de maneira simples, sem artefatos. E

m outros stents a intensidade dos artefatos é tão grande que torna-se impossível a  visualização da  luz intra-stent.

Infelizmente não existem meios de prever se a imagem será adequada ou não no paciente com stent, pois mesmo em stents do mesmo fabricante teremos diferenças na quantidade de artefatos gerados na imagem.

Acima imagens de Tomografia Cardiovascular mostrando lesões graves não calcificadas em região proximal da artéria coronária direita (seta vermelha). Logo abaixo da lesão se apresentam dois stents na mesma coronária, sendo o primeiro bem visualizado, podendo ser vista a luz do vaso e o segundo com bastante artefato. No lado direito o cateterismo confirmando os achados.

5- Avaliação de dor torácica em paciente no pronto socorro

Nos últimos anos vários estudos foram realizados para avaliar a utilidade da Angiotomografia de Coronárias na avaliação de paciente com dor torácica procurando a unidade de emergência.

Como comentado anteriormente a Tomografia Cardiovascular possui alto valor preditivo positivo, ou seja, grande poder de descartar doença coronariana obstrutiva grave.

Devido a essa característica a sua utilização em pacientes com baixa ou media probabilidade de doença coronariana, com ECG e marcadores inconclusivos (p.ex.: alterações difusas de repolarização, sobrecargas ventriculares, bloqueios de ramo, alterações de marcadores em pacientes com trauma ou injeções intramusculares ou exercício físico intenso) ou até em paciente com sintomas típicos e exames normais, torna-se ferramenta de grande valor.

Deve-se ressaltar que em pacientes com supradesnivelamento do segmento ST (infarto com supra de ST), instabilidade hemodinâmica ou alterações isquêmicas conclusivas o exame não é indicado, devendo-se proceder ao cateterismo cardíaco, trombólise e outras terapêuticas conforme as indicações das diretrizes.

6- No diagnóstico diferencial entre cardiomiopatias isquêmicas versus não isquêmicas

Em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada sem etiologia definida, em que há a necessidade de avaliação de doença coronária obstrutiva como causa da disfunção.

Tem importância no fato de ser exame não invasivo para o diagnóstico de uma causa potencialmente reversível de disfunção cardíaca.  

7-  Na  avaliação  coronariana pré-operatória em cirurgias não cardíacas

Muitos pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos necessitam de  avaliação pré operatória da circulação coronariana , especialmente em cirurgias vasculares de médio e grande porte, além de cirurgia de valva aórtica.

Antes a única opção era a cineangiocoronariografia para a avaliação anatômica de lesões coronárias.

A Tomografia Cardiovascular surge como uma excelente alternativa nestes casos, já que possui valor preditivo negativo próximo a 100% pelos mais diversos estudos.

Nesse caso, a TC não mostrando lesões coronárias  obstrutivas graves, a  chance de um cateterismo normal é próximo de 100%.

Por  este  motivo,  nos  pacientes com Tomografia Cardiovascular  sem lesões graves, o paciente poderia   ser classificado para  cirurgia como não portador de doença coronária grave que necessite revascularização.

Convém  lembrar  neste  tópico  que não  é  recomendado, no  momento atual, a indicação de  cirurgia de revascularização cirúrgica baseada somente na avaliação por Tomografia Computadorizada.

Sendo necessária, em pacientes com lesões graves pela angiotomografia que sejam candidatos a revascularização coronária cirúrgica, avaliação com cateterismo pré operatório.

Quais os cuidados na realização de uma tomografia cardíaca?

Cuidado especial deve ser observado na indicação da Tomografia Cardiovascular em pacientes portadores de insuficiência renal, devido aos efeitos nefrotóxicos do contraste iodado.

Hidratação adequada e observação no pedido quanto  a presença de insuficiência renal são necessários.

A história prévia de  alergia a  iodo também  deve ser observada.  

Todos  os pacientes antes do exame respondem a um questionário para avaliação destas e outras possíveis complicações do exame.

Para obtenção de imagens adequadas, e por consequência, boa análise e laudo útil ao cardiologista solicitante, o controle da frequência cardíaca é fundamental.

Muitos dos pacientes que são portadores ou tem suspeita de doença coronária já utilizam medicações cronotrópicas negativas (betabloqueadores ou  bloqueadores dos canais  de  cálcio).

Caso o cardiologista solicitante ache conveniente, pode acrescentar tais medicações ao paciente na solicitação do exame, ganhando  em rapidez na sua execução e qualidade das imagens.

Caso o paciente tenha frequência cardíaca acima do ideal (em torno de 60 bpm) no momento do exame, são administradas medicações endovenosas de curta duração para aquisição das imagens.

A Tomografia Cardiovascular é um exame que se utiliza de radiação para obtenção de imagens, assim como o próprio RX e a cintilografia.

A dose de radiação pode ser limitada por novos mecanismos disponíveis nos tomógrafos, com dose equivalente a de uma cinenangiocoronariografia ou de um exame de cintilografia miocárdica.

Até o momento, estudos não mostram aumento significantes de complicações em pacientes submetidos ao exame.

Como já mencionado, pacientes com calcificação grave das coronárias podem ter a imagem prejudicada, algumas vezes sendo impossível a avaliação da luz do vaso.

Contra-indicações para realização da Tomografia Cardiovascular

Como se trata de um exame que utiliza radiação ionizante, é prudente que seja evitado em grávidas, bem como naqueles pacientes em que o risco-benefício de uma piora da função renal que já está comprometida venha contribuir para um agravamento do quadro clínico.

Também vale lembrar que arritmias não controladas ou pacientes que tenham problemas psicológicos de espaço e de coordenação não são candidatos a realizar esse exame.

A Telecardiologia pode fazer parte dessa história?

Um dos maiores pesadelos do serviço público e até particular é estar longe de recursos como salas de hemodinâmica para realizar cateterismo cardíaco.

O cenário é catastrófico, diariamente acompanhamos a ambulancioterapia, onde o paciente se desloca por milhares de quilômetros depois de ter esperado numa fila de marcação de exames por meses. 

Muitos morrem na espera, sabemos disso.

Aqueles que conseguem chegar ao seu destino, sofrem ao realizar um exame complexo, invasivo, doloroso, com risco inclusive de morte durante o procedimento.

A tecnologia na saúde através da Telemedicina permite aproveitar os aparelhos de tomografia presentes nas clínicas, hospitais, centros menores e através de um software específico transformamos aquele serviço de exames gerais para coluna, crânio, etc. em um centro de diagnóstico de doenças cardiovasculares.

Além do cliente gestor da clínica ou hospital ter a oportunidade de enviar todos os exames que já realiza para a nossa plataforma de telemedicina, é possível incorporar a tomografia cardiovascular e ajudar muitos pacientes a realizar seus exames na sua própria cidade e ter o resultado do exame, utilizando nossa plataforma de Telemedicina.

Esse sonho pode se tornar realidade, basta tomar a iniciativa de buscar as pessoas certas para ajudar a estruturar o serviço, sem gastar muito, elevando a região para outro nível de atendimento e encaminhando para cateterismo quem realmente precisa.

As estatísticas mostram que 90% dos exames podem ser resolvidos somente com a tomografia cardiovascular, então está na hora de atuar como um verdadeiro gestor e trazer mais esse benefício para a sua cidade.

Diante dos argumentos acima, a resposta é sim, a Telemedicina através da Telecardiologia tem toda a infra-estrutura para auxiliar os profissionais de áreas distantes que possuem um aparelho de tomografia e gostariam de ampliar seu leque de oportunidades para benefício da sua região.

Converse com o cardiologista de sua cidade, busquem uma parceria para introduzir mais esse serviço na sua cidade e tenha certeza que com nosso suporte tudo isso é possível.

Entre em contato caso necessite de orientações, iremos colaborar da melhor forma possível para que seu serviço seja um sucesso!

 

        Dr. Gustavo C. Maio de Aguiar – Médico Cardiologista com residência pelo InCor-USP; Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Especialização em Tomografia e Ressonancia Cardíaca no Washington Hospital Center – Washington, DC (EUA) e Johns Hopkins University (EUA); Responsável pela Tomografia Cardíaca – CRM: 4147-AM.