Gestão de planos de saúde: desafios e soluções com a telemedicina

A gestão de planos de saúde é indispensável para que pacientes, médicos e pessoal de apoio tenham o retorno esperado.

Toda empresa demanda medidas de controle nos aspectos financeiro, fiscal e trabalhista para manter a saúde financeira, inclusive aquelas que pertencem ao mercado de saúde.

Dessa forma, o caminho para que as atividades continuem gerando satisfação e bons resultados é o aprimoramento das estratégias de negócio e meios de gestão.

Neste texto, vou explicar como isso funciona em um empreendimento da área de saúde suplementar, além de trazer insights para otimizar a gestão usando a telemedicina.

Acompanhe até o final e boa leitura!

O que é gestão de planos de saúde?

Gestão de planos de saúde é a administração de serviços e benefícios oferecidos por operadoras de saúde a seus clientes. 

Ela inclui a coordenação de atendimentos médicos, a negociação com prestadores de serviços de saúde, o controle de custos e a garantia de qualidade e conformidade regulatória. 

O objetivo é assegurar que os beneficiários recebam assistência adequada e eficiente, dentro dos limites do plano contratado.

Dessa forma, mira também a satisfação dos clientes e a sustentabilidade financeira da operadora.

Fazem parte da sua rotina a administração de recursos e as autorizações de procedimentos e reembolsos.

A importância da gestão de planos de saúde

Todo negócio precisa de uma boa gestão para sobreviver, crescer e prosperar, e não é diferente quando falamos da gestão de planos de saúde.

De acordo com o Sebrae, as microempresas abertas no Brasil apresentam taxa de mortalidade de 21,6%, enquanto nas de pequeno porte, ela cai para 17%.

Vale lembrar que boa parte das healthtechs e operadoras de planos de saúde começam como empresas desse tipo.

De certa forma, poderíamos dizer que uma a cada cinco empresas de saúde no Brasil fecha as portas depois de cinco anos.

A principal razão para resultados tão ruins é que faltam ações básicas de gestão, que são essenciais para colocar um negócio no rumo certo.

Descuidar do caixa, falhar na gestão de custos, não planejar adequadamente e desconsiderar riscos estão entre os principais erros a serem evitados.

4 indicadores na gestão do plano de saúde

No Brasil, a responsabilidade por monitorar e regular empresas que oferecem produtos e serviços de saúde privados é da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para isso, ela criou o Índice de Desempenho de Saúde Suplementar (IDSS). 

Nele, é estabelecida uma escala de pontuação de 0 a 1 em cada item para representar o desempenho das operadoras. 

O cálculo das notas se baseia em quatro indicadores de gestão fundamentais, que você vai conhecer a seguir:

1. Atenção à saúde (IDQS)

Nesse item, são avaliadas as ações que contribuem para o atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários.

No caso, o foco da avaliação está nas ações de promoção, prevenção e assistência à saúde.

Portanto, para que um plano de saúde seja bem avaliado, é fundamental que ele desenvolva programas e produtos no sentido de promover a medicina preventiva, entre outras medidas.

2. Sustentabilidade no Mercado (IDSM)

Uma empresa só pode prestar serviços de qualidade quando suas finanças são estáveis.

Nesse sentido, o monitoramento da saúde financeira da operadora busca avaliar periodicamente seu equilíbrio econômico-financeiro.

Esse processo contínuo de avaliação também leva em consideração os compromissos assumidos com prestadores e a satisfação dos pacientes (ou beneficiários). 

Isso sem contar que previne eventuais (e sempre difíceis) processos de falência, nos quais as perdas se estendem a todos os parceiros da operadora. 

3. Garantia de acesso (IDGA)

De pouca utilidade seria uma rede de hospitais e clínicas credenciadas se os beneficiários dos planos não tivessem amplo acesso aos serviços médicos.

O IDGA é um indicador que mostra o quanto o plano está voltado para atender às necessidades das pessoas, facilitando o acesso à saúde de qualidade.

A ANS busca avaliar, ainda, se a rede de unidades médico-hospitalares é suficiente para atender ao número de beneficiários cadastrados.

Por sua vez, o rigor e a qualidade desse atendimento, bem como o nível de excelência das operações, é avaliado por um item à parte, como veremos a seguir.

4. Gestão de Processos e Regulação (IDGR)

Operar um plano de saúde exige o cumprimento de uma extensa gama de obrigações, normas técnicas e padrões de qualidade.

Por isso, um dos indicadores usados pelos órgãos de controle para confirmar a obediência das operadoras nesse aspecto é a avaliação da conformidade dos seus processos.

Isso inclui não apenas a observância à legislação em saúde, como os procedimentos internos adotados nos serviços prestados, tais como carência, glosas e cancelamentos.

Principais desafios da gestão de planos de saúde

Os planos de saúde enfrentam, hoje, desafios recorrentes que vêm se impondo em face da modernização dos serviços.

Destaco cinco deles abaixo. 

Fraudes

Problemas como a realização de exames sem que haja necessidade (super diagnóstico), cobranças indevidas por medicamentos e superfaturamento.

Essas são algumas das fraudes recorrentes em planos de saúde.

Uma maneira de evitá-las é automatizar os processos contábeis e financeiros, de modo a impossibilitar a manipulação de guias de controle e outros documentos.

Disseminação de maus hábitos

A falta de informação e os hábitos prejudiciais contribuem para sobrecarregar a rede de saúde.

Um exemplo é a superlotação de hospitais, quadro agravado pela alta procura por esses estabelecimentos mesmo quando o caso poderia ser resolvido numa clínica ou consultório.

Cabe às operadoras promover a educação em saúde e conscientizar a população de que prevenir é e sempre será a melhor alternativa para ter mais qualidade de vida.

Desperdício de recursos

As fraudes e a gestão ineficiente de planos de saúde levam a outro problema.

Estou falando sobre o desperdício de medicamentos, insumos, equipamentos e maquinário nas unidades médicas. 

Quanto mais a gestão estiver atenta a esse aspecto, mais recursos ela terá à disposição.

Pouca atenção à prevenção

Não é por acaso que a ANS dedica um olhar especial à avaliação sobre a atenção à saúde, com foco em medicina preventiva.

Afinal, sai sempre mais em conta evitar uma doença do que ter que tratá-la depois que se estabelece. 

Esse é, portanto, um desafio constante e que demanda máxima atenção dos gestores das operadoras.

Falta de gestão de riscos

Empresas ligadas à saúde, inclusive as operadoras, lidam o tempo todo com riscos, sejam eles ligados às operações ou de ordem financeira, material ou fiscal.

Dessa forma, a construção de um plano de gestão é um desafio que precisa ser superado, de maneira a garantir a sustentabilidade do negócio.

Como melhorar a gestão em planos de saúde

Agora que abordamos os desafios, trago soluções para impulsionar a estratégia de gestão em saúde para operadores de convênios médicos.

Confira!

Monitoramento e gestão de indicadores de desempenho

Conhecidos também como KPIs (Key Performance Indicators), os indicadores de desempenho devem nortear o planejamento estratégico de qualquer empresa.

Afinal, eles oferecem um diagnóstico atual e parâmetros de comparação para identificar quais ações têm gerado resultados positivos, negativos ou neutros.

Um exemplo é o Retorno sobre Investimento (ROI), que permite verificar se há lucro ou prejuízo diante da contratação de um serviço, aquisição de um equipamento hospitalar etc.

Portanto, recomendo fortemente que você estabeleça e monitore KPIs para elevar a eficiência da gestão, entregando mais valor a partir de menos recursos.

Sinistralidade e gestão de custos

Um bom planejamento financeiro envolve não apenas o fluxo de caixa e outras questões de contabilidade, mas também o custo assistencial – que está diretamente ligado à sinistralidade.

Para enxugar essas despesas, é fundamental conscientizar os clientes e aumentar o investimento em medicina preventiva, a fim de reduzir a necessidade de procedimentos de alta complexidade.

Caso contrário, a sustentabilidade financeira da operadora pode ficar comprometida devido aos gastos com produtos e serviços caros.

Assim como a experiência do paciente corre o risco de se tornar negativa devido ao maior tempo de recuperação, dores, sequelas e menor qualidade de vida.

Acreditação e certificação de operadoras

Mais que um selo de qualidade, a acreditação oferece uma visão macro que dá suporte à gestão das operadoras, apoiando a otimização de processos.

Quem escolhe participar do Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, realizado pela ANS, ainda tem acesso aos seguintes incentivos regulatórios:

• Bonificação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS, correspondente ao nível de acreditação atingido
• Possibilidade de obter a redução dos fatores para o cálculo do capital regulatório.

Nesse programa, as operadoras são avaliadas por entidades acreditadoras reconhecidas pelo Inmetro, devendo estar em conformidade com pelo menos 70% dos requisitos de cada dimensão da iniciativa.

Ou seja:

• Gestão organizacional
• Gestão da rede prestadora de serviços
• Gestão em saúde
• Experiência do beneficiário.

Saiba mais sobre o programa nesta página.

Uso de ferramentas de automação e tecnologia

Apostar em inovações tecnológicas como os softwares médicos é outra boa pedida para melhorar a gestão de planos de saúde.

Diferentes plataformas viabilizam a automatização de tarefas operacionais, a exemplo do preenchimento de guias de faturamento, agendamento de consultas e exames, evitando erros.

Contando com o prontuário eletrônico, por exemplo, sua equipe terá todas as informações referentes ao beneficiário num só lugar, de forma organizada e com atualização em tempo real.

Assim, ficará fácil localizar os sinistros, bastando alguns cliques para visualizar todo o histórico de atendimentos.

Os dados sensíveis ainda ficam protegidos por mecanismos de autenticação e criptografia de ponta a ponta, garantindo que sejam vistos apenas por pessoas autorizadas.

O prontuário online pode integrar um software de telemedicina em nuvem, permitindo o acesso a partir de qualquer computador, tablet ou mesmo smartphone conectado à internet.

Telemedicina como solução na gestão de planos de saúde

Quem responde pela gestão de planos de saúde não pode ignorar as oportunidades e soluções da tecnologia na saúde.

E no caso da telemedicina, elas são muitas. Quer ver só?

Planos de saúde podem usar a plataforma de telemedicina da Morsch para oferecer consultas médicas a seus beneficiários, utilizando nossa base de mais de 300 especialistas. 

Assim, podem suprir eventuais carências, como áreas médicas que hoje não são oferecidas pelo plano.

Ou mesmo permitir a consulta online, ou teleconsulta, que faz sucesso junto aos pacientes por toda comodidade e economia que gera.

A plataforma Morsch tem interface customizável para que seja utilizada pelo plano junto aos clientes.

E não para por aí.

Gestores de planos também podem contratar o prontuário eletrônico, facilitando ainda mais a gestão dos serviços prestados.

Solicite um orçamento e aproveite a oportunidade para oferecer mais vantagens aos beneficiários do seu plano!

Conclusão

A gestão de planos de saúde é a base para a continuidade dos serviços e, acima de tudo, para que os beneficiários recebam mais cuidados e tenham mais qualidade de vida.

A Telemedicina Morsch leva atendimento de qualidade para dentro da casa dos beneficiários do seu plano e é a sua parceira ideal para expandir a rede de atendimento.

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