Anamnese completa: o que é, qual a importância e exemplo

Uma anamnese completa segue como ferramenta poderosa para qualificar o diagnóstico e o tratamento em diferentes situações.

Mesmo em tempos de transformação digital na saúde, a comunicação médico-paciente continua tendo grande relevância.

Afinal, ela incentiva o compartilhamento de relatos indispensáveis para identificar agravos à saúde e suas origens.

É útil, então, combinar a técnica de entrevista à tecnologia na medicina para ampliar as opções de atendimento, como explico neste artigo.

Continue lendo para entender a finalidade, etapas essenciais da anamnese e como conduzir uma conversa com o paciente durante a teleconsulta.

O que é anamnese completa?

Anamnese completa é a entrevista roteirizada com o paciente, que obedece aos critérios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Ela corresponde à primeira fase da consulta médica que, junto à avaliação física, forma o exame clínico.

Embora pareça simples, uma anamnese completa fornece dados fundamentais para uma assistência de qualidade, e, portanto, não deve ser subestimada.

Ainda que muitos médicos enfrentem uma rotina acelerada, vale investir nesse contato com o paciente.

Isso permite compreender não apenas os sintomas atuais, mas também seu momento de vida, atividade profissional e outros fatores que impactam na saúde.

Para que serve a anamnese completa?

A anamnese completa tem papel fundamental para formular a hipótese diagnóstica.

Afinal, essa conversa inclui relatos sobre manifestações clínicas recentes, doenças preexistentes e abordagens terapêuticas anteriores.

Dessa forma, o médico tem acesso a um resumo do histórico do paciente, contado a partir da própria perspectiva do doente.

Muitas vezes, a entrevista guia os próximos passos do profissional, indicando pontos de atenção durante o exame físico e a necessidade de solicitação de exames complementares.

Também dá pistas sobre possíveis complicações e eventos adversos futuros, permitindo a aplicação de técnicas de medicina preventiva para evitar desfechos desfavoráveis.

Qual a importância da anamnese completa?

A condução da anamnese médica de maneira completa permite criar um ambiente confortável ao paciente, inspirando sua confiança.

Nesse cenário, é possível construir uma relação médico-paciente sincera e colaborativa, o que auxilia não apenas no diagnóstico, mas também na maior adesão ao tratamento.

Quando o paciente confia no profissional, as chances de que ele aceite e cumpra com a orientação médica aumentam – elevando, por consequência, a taxa de sucesso da abordagem terapêutica.

Assim, pode-se reduzir o tempo de internação e recuperação, controlar patologias crônicas com rapidez e detectar sintomas em fase inicial.

Outro ponto importante é o acolhimento em saúde que, quando presente desde a anamnese, estimula o compartilhamento de relatos fidedignos e completos por parte do paciente, responsável e/ou acompanhante.

Todos passam a entender sua responsabilidade pelo bem-estar, resultando no empoderamento do paciente, práticas de autocuidado e contribuição com o tratamento prescrito.

O que deve conter uma anamnese completa?

A estrutura da anamnese completa é estabelecida pela Resolução CFM 2056/2013.

Em seu Art. 49, o documento define essa entrevista como um instrumento exclusivo de avaliação propedêutica médica.

Em seguida, o Art. 51 afirma que a anamnese deve conter:

• Identificação do paciente
• Queixa principal
• História da doença atual
• História familiar
• História pessoal
• Revisão por sistemas.

Confira exemplos na sequência.

Exemplo de anamnese completa

Neste espaço, trago detalhes e perguntas úteis para cada etapa da entrevista.

Siga acompanhando:

Identificação do paciente

Logo no começo da conversa, cabe anotar os dados pessoais do paciente, ou seja:

• Nome
• Idade
• Data de nascimento
• Filiação
• Estado civil
• Raça
• Sexo
• Religião
• Profissão
• Naturalidade
• Endereço
• Telefone.

Então, passamos à queixa do paciente.

Queixa principal

Neste campo, descreva a razão para a consulta, usando preferencialmente as palavras do paciente.

Para conhecer a queixa principal, você pode perguntar:

• Qual o motivo da sua visita hoje?
• O que mais te incomoda no momento?

O próximo passo é entender seu histórico.

História da doença atual

Nesta etapa, você terá acesso a detalhes sobre o agravo à saúde que motivou o atendimento médico.

Algumas questões de interesse são:

• O que você está sentindo?
• Qual a intensidade desse sintoma?
• Quando e como os sintomas começaram?
• Já teve esses sintomas antes? Em que contexto?
• Recebeu algum diagnóstico relacionado à queixa? Qual?
• Realizou algum tratamento na época? Qual?

Questões relacionadas à família também são importantes, como explico a seguir.

História familiar

Aqui, é importante coletar relatos sobre doenças presentes na família, bem como sobre relacionamentos, quantidades de filhos, etc.

Vale fazer perguntas como:

• Qual a condição de saúde dos seus pais?
• Se os pais são falecidos, qual a causa da morte?
• Qual a ocupação dos seus pais?
• Você tem irmãos? Quantos?
• Existe alguma doença comum na família, como pressão alta, câncer ou diabetes?
• Há alguma doença mental comum entre os familiares?

Então, vale aprofundar a investigação sobre a história clínica do paciente.

História pessoal

Neste tópico, é preciso traçar uma linha do tempo desde o nascimento do paciente até os dias atuais, perguntando, por exemplo:

• Houve alguma dificuldade durante sua gestação e parto?
• O parto foi prematuro?
• Com que idade você andou e falou?
• Teve quais doenças durante a infância?
• Lembra-se de tomar as vacinas do calendário vacinal?
• Como andam seus relacionamentos com familiares e amigos?
• Qual a sua ocupação?
• Já sofreu acidente de trabalho, ou teve alguma doença relacionada ao trabalho?
• Como anda sua saúde mental?

Então, só resta concluir a anamnese, como explico abaixo.

Revisão por sistemas

Concluindo a anamnese, questione o paciente rapidamente sobre pele e anexos, sistema olfatório e gustativo, tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neuroendócrino e psíquico.

Algumas perguntas para inspiração:

• Notou alguma alteração na textura da pele, unhas ou cabelos? Alguma marca, pinta, unhas quebradiças ou queda de cabelo?
• Sente alguma dificuldade para identificar cheiros ou sabores?
• Tudo bem com a visão, audição e tato?
• Percebeu alterações nos músculos, ossos ou cartilagens?

Explico no próximo tópico como a anamnese se encaixa no atual momento de medicina digital.

Anamnese completa na telemedicina

Viabilizada pela telemedicina, a teleconsulta é realizada numa sala virtual exclusiva.

Desse modo, médico e paciente contam com total privacidade para compartilhar os dados da anamnese e conversar como se estivessem no consultório físico.

Principalmente quando o profissional dispõe de uma plataforma de telemedicina robusta, como a Morsch, que oferece qualidade e estabilidade durante a consulta.

Basta ter internet banda larga e um dispositivo conectado para conduzir o atendimento médico online com toda a comodidade.

Inclusive uma anamnese completa, com o paciente no conforto de sua casa ou qualquer outro local em que se sinta tranquilo.

Nosso software em nuvem oferece os recursos de áudio e vídeo necessários para uma entrevista de qualidade ao longo da consulta por videoconferência.

No mesmo ambiente virtual, o médico atualiza o prontuário eletrônico do paciente, podendo emitir documentos como a receita digital e o atestado online.

Acesse esta página e aproveite a praticidade da teleconsulta integrada ao prontuário eletrônico!

Conclusão

Ao final deste texto, você está por dentro da dinâmica de uma anamnese completa.

Além de conhecer a relevância dessa técnica, que deve nortear tanto o atendimento presencial quanto via telemedicina online.

Não se esqueça de compartilhar o conteúdo nas suas redes!

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