Evolução do paciente: o que é, importância, exemplo e como fazer

Um registro completo da evolução do paciente apoia a melhoria contínua da assistência em saúde.

Embora a maioria das anotações seja de responsabilidade do enfermeiro, médicos, fisioterapeutas e outros integrantes das equipes multiprofissionais devem contribuir para o relato da estadia do paciente no hospital.

Nesse cenário, todos precisam se responsabilizar pelas atualizações, além de consultar a evolução para considerar dados do histórico do paciente em suas próximas intervenções, a fim de qualificar o atendimento.

Siga com a leitura para saber como descrever a evolução do paciente de maneira correta.

Ao final, conheça as vantagens do prontuário eletrônico para manter as informações acessíveis e protegidas.

O que é evolução do paciente?

A evolução do paciente se refere ao progresso ou mudanças no seu estado de saúde ao longo do tempo, especialmente durante tratamento médico ou hospitalização. 

Envolve monitorar sinais vitais, sintomas, resposta a terapias e quaisquer complicações. 

A evolução pode ser positiva, indicando recuperação, ou negativa, apontando para deterioração, e é fundamental para ajustar condutas médicas e planejar intervenções adequadas.

Trata-se de um relato organizado e constante sobre a permanência do paciente no estabelecimento de saúde, incluindo cada ação realizada desde a admissão até a alta.

Para tanto, a ficha de evolução do paciente deve ser armazenada junto aos demais documentos de seu prontuário médico.

Quem faz a evolução do paciente?

Como citei na abertura do texto, geralmente, essa é uma tarefa do enfermeiro.

Isso porque cabe a esse profissional realizar cada etapa da consulta de enfermagem, o que engloba a evolução do paciente.

No entanto, quando esse atendimento é prestado a um doente internado, costuma compor o conjunto de cuidados prestados pela equipe médica, de modo multiprofissional.

Ou seja, a assistência e evolução do paciente extrapolam as competências de uma única categoria profissional, podendo incorporar registros feitos por outros colegas da área da saúde.

Nesse contexto, pode-se falar em: 

• Evolução médica, que fica sob a responsabilidade dos profissionais de medicina
• Evolução fisioterápica, anotada pelos profissionais de fisioterapia
• Evolução psicológica, realizada por psicólogos.

Isso apenas para citar alguns exemplos.

Todos esses registros fazem parte da evolução do paciente, desde que relatem a condição clínica, intervenções e respostas obtidas ao longo da internação.

Como fazer a evolução do paciente?

Não existe um protocolo único para o registro, contudo, algumas informações devem constar na ficha de evolução do paciente.

A seguir, trago detalhes sobre os seis grupos principais:

Informações básicas

Comece pela identificação do paciente e seu acompanhante, se houver, no momento da admissão hospitalar.

Nome, contato, idade, sexo, peso, altura, condições de locomoção e procedência estão entre os dados mais importantes.

Não se esqueça de anotar data e hora.

Condição clínica do paciente

Nesse campo, deve-se detalhar alguns indicadores de saúde.

Naturalmente, as informações serão relatadas conforme a área do profissional de saúde responsável, por isso, vou citar orientações contidas neste Guia de Recomendações do Cofen, destinadas ao enfermeiro.

Elas se referem a queixas e condições gerais do paciente, incluindo:

• Nível de consciência
• Humor e atitude
• Higiene pessoal
• Sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória etc.)
• Estado nutricional
• Coloração da pele
• Dispositivos em uso (sondas, curativos, etc.).

Então, passamos a detalhes do tratamento.

Intervenções realizadas

A descrição dos procedimentos executados, geralmente, se dá a partir da prescrição médica.

Pode ser a administração de um fármaco, que costuma incluir o cálculo de medicamento para a dosagem correta, via de administração indicada, período de administração e informações correlatas.

Resultados e intercorrências

A partir da observação do paciente, é possível identificar o progresso da abordagem terapêutica, informando sobre eventos adversos e benéficos.

Por exemplo, se a droga teve o impacto desejado, se houve reações adversas, interação medicamentosa e outras intercorrências.

Próximas intervenções

Nesta seção, anote os horários em que o fármaco deverá ser novamente administrado ao paciente, além de outros cuidados de enfermagem previstos.

Identificação profissional

Por fim, cada anotação de enfermagem e registro da evolução do paciente deve ser acompanhada pelo nome completo e número de registro do profissional responsável.

Enfermeiros inserem o número do Coren, enquanto médicos adicionam o CRM e o RQE – se tiverem registro de especialista.

Exemplo de evolução do paciente

Veja, agora, exemplos de registros simples, citados no livro Anotação de Enfermagem, publicado pelo Coren-SP:

Paciente/cliente em pronto socorro que apresenta intercorrências

23/03/2022 – 16:00 H- Paciente de 62 anos chegou no pronto socorro acompanhada pela filha, apresentando náuseas e vômitos, PA=180 x 110 mmHg e referindo dor na cabeça desde as 12 horas de intensidade 8 no momento. Foi avaliada pela médica Joseli Santana. Puncionada veia cefálica na mão direita com cateter agulhado calibre 19 G. Administrados item 3 e instalado item 2 pelo acesso venoso, conforme prescrição médica. Administrado item 4 sublingual, conforme prescrição médica. Administrado via sublingual medicação anti-hipertensiva, conforme a prescrição médica. Mantida cabeceira elevada a 30º e oferecido cobertor. Catarina Ferrer COREN-SP-000.000-ENF 16:45 h: refere melhora da cefaleia de intensidade 1 no momento e a PA= 120×80 mmHg. Mantida em observação. Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE

Paciente/cliente em pronto-socorro encaminhada para a unidade de radiologia

09/09/2022 – 23:00H – Paciente admitida no pronto socorro às 22 horas após queda da própria altura no domicílio, acompanhada pela filha, Sra. Isabel, refere cefaleia de intensidade 4 e tonturas. Consciente, conversando, orientada, foi encaminhada ao Setor de RX em cadeira de rodas para realização de imagem radiológica do crânio. Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE 23:20h – após realização do exame, foi encaminhada para a sala de observação do PS. Posicionada no leito em decúbito dorsal horizontal para aguardar definição diagnóstica. Refere cefaleia de intensidade 2 no momento, mas continua com tonturas. Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE.

Qual a importância do relatório de evolução do paciente?

O relatório permite a consulta a um registro completo e fidedigno da história clínica, sendo parte indispensável do prontuário do paciente.

Daí a necessidade de zelo desde as anotações até a guarda do arquivo que relata a evolução do paciente.

Informações armazenadas em papel podem ser perdidas, extraviadas, danificadas pelo tempo ou até cair nas mãos de pessoas não autorizadas.

Já o prontuário online oferece mecanismos de proteção como senhas e criptografia, que impedem invasões e preservam os arquivos de modo seguro.

Plataformas robustas como a Telemedicina Morsch fornecem o prontuário eletrônico com espaço de armazenamento infinito num local protegido da internet: a nuvem.

Dessa forma, basta utilizar um dispositivo conectado à internet para acessar as informações atualizadas em tempo real, com toda a praticidade.

Confira todas as vantagens do prontuário eletrônico Morsch aqui!

Conclusão

Investir em um processo organizado para a evolução do paciente permite uma melhor interação entre as equipes e agrega valor à experiência do paciente.

Gostou do conteúdo? Não deixe de compartilhar!

Leia mais artigos para a sua qualificação profissional em nosso blog.