Lei dos planos de saúde: o que ela diz sobre as coberturas obrigatórias?

Após 24 anos em vigor, a lei dos planos de saúde passou por uma mudança considerável.

Recentemente, o documento foi adaptado para oficializar o chamado rol exemplificativo, com impacto direto sobre as coberturas oferecidas aos pacientes.

Mas as determinações da Lei 9.656/98, que disciplina a oferta de convênios médicos e odontológicos, vão muito além das segmentações assistenciais.

Tanto que o texto é reconhecido como marco para o setor de saúde suplementar, estabelecendo uma série de normas para operadoras e beneficiários.

Reajustes, carência e tempo de internação estão entre os assuntos abordados, como explico ao longo do artigo.

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O que é a lei dos planos de saúde?

Popularmente chamada de lei dos planos de saúde, a Lei 9.656/98 é a principal legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.

Como adiantei acima, ela é considerada um marco legislativo para o segmento, uma vez que, antes de sua aprovação, as regras de oferta de planos de saúde eram negociadas entre operadora e cliente.

Esse cenário mudou para os contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 1999, que devem atender às exigências da Lei 9.656/98.

Em seu Art. 1º, § 1o, por exemplo, o texto afirma que:

“Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

1. 1. a) custeio de despesas
   2. b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada
   3. c) reembolso de despesas
   4. d) mecanismos de regulação
   5. e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor e
   6. f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais”.

Na sequência, trago detalhes sobre o que diz a legislação.

O que diz a lei dos planos de saúde?

A legislação aborda diversos pontos essenciais para a operação e oferta de convênios médicos e odontológicos.

Discorro sobre os principais deles a seguir.

Autorização de funcionamento para as operadoras

Demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos oferecidos e registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia estão entre as exigências de funcionamento das operadoras.

Elas devem ser pessoas jurídicas e cumprir todas as regras determinadas para obter a autorização por parte da ANS.

Mesmo o encerramento das atividades das operadoras depende de autorização prévia da Agência, a fim de dar segurança aos clientes.

O órgão determina, por exemplo, a garantia de continuidade da prestação de serviços a usuários internados.

Regulação das segmentações assistenciais

A Lei 9.656/98 estabeleceu as características dos tipos de plano de saúde disponíveis, definindo 12 combinações possíveis, baseadas em cinco classificações fundamentais.

São elas:

• Ambulatorial: inclui consultas, exames e procedimentos simples. Não cobre cirurgias e internações
• Hospitalar: contempla cirurgias, internações e outras rotinas realizadas dentro do hospital, com exceção de procedimentos obstétricos
• Hospitalar com Obstetrícia: oferece operações, internações, parto e procedimentos obstétricos, englobando atendimento durante o primeiro mês de vida do recém-nascido
• Referência: é o plano modelo da operadora, fornecendo assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com internação em enfermaria
• Odontológico: exclusivo para consultas, exames e procedimentos prescritos pelo cirurgião-dentista.

Os serviços cobertos por cada modalidade são detalhados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Prazos máximos de atendimento

Outro tema disciplinado pela legislação foi a carência, ou seja, o tempo de espera para que o beneficiário possa usufruir dos serviços cobertos.

Observe:

• Urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): até 24 horas
• Partos a termo (em condições normais): até 300 dias
• Demais serviços: até 180 dias.

Importante destacar que esses são os prazos máximos para o atendimento.

Vigência e renovação do contrato

Ficou estabelecido que os planos de saúde têm vigência mínima de um ano.

Após esse período, o contrato é renovado automaticamente, sendo proibida a cobrança de taxas para a continuidade do serviço.

Em seu Art. 13, a lei dos planos de saúde ainda veda a recontagem de carências e a rescisão unilateral do contrato,

“Salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”.

Regras de reajuste

As normas permitem que as operadoras apliquem o reajuste por faixa etária, desde que as idades e detalhes sobre os aumentos na mensalidade estejam especificados no contrato.

E que a última atualização devido à faixa etária seja feita antes dos 60 anos.

Informações no contrato

O documento que oficializa a prestação de serviços cobertos pelo plano de saúde deve conter várias informações.

Elas estão listadas no Art. 16, que afirma que o contrato deve ter:

• Condições de admissão
• Início da vigência
• Períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames
• Faixas etárias e os percentuais de reajuste
• Condições de perda da qualidade de beneficiário
• Eventos cobertos e excluídos
• Regime, ou tipo de contratação
• Franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
• Área geográfica de abrangência
• Critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias
• Número de registro na ANS.

É muito importante que o contrato seja conduzido com total transparência entre operadoras e clientes.

Lei dos planos de saúde atualizada: o que há de novo?

Em vigor desde 21 de setembro de 2022, a Lei 14.454/22 promoveu uma mudança significativa em relação ao uso do Rol da ANS, alterando a lei dos planos de saúde para:

“Estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.

A nova legislação nasceu do Projeto de Lei 2.033/2022, aprovado pelo Senado no final de agosto para atender ao pleito de usuários e associações de beneficiários de convênios médicos.

A mobilização popular teve início após uma decisão do Superior Tribunal de Justiça.

Em junho de 2022, o STJ havia tornado o rol taxativo, restringindo os procedimentos cobertos pelas operadoras ao que estivesse descrito na lista da ANS.

O entendimento causou preocupação entre beneficiários como pais de crianças com doenças raras e deficiências, que temeram pela descontinuidade do tratamento coberto por seus planos de saúde.

Assim, posicionaram-se contra a visão do STJ, pedindo a avaliação de casos que necessitam de terapias diferenciadas e não citadas no rol.

O que desencadeou o processo de composição e apresentação do PL 2.033/2022 como alternativa para modificar a Lei 9.656/98.

Veja abaixo o que mudou.

Rol é exemplificativo

Alterado pela Lei 14.454/22, o Art. 10, § 12 da Lei 9.656/98 passa a vigorar com a seguinte redação:

“O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

Em seguida, o texto diz que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol, mas prescrito por médico ou odontólogo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora do plano.

Esse novo entendimento torna o rol exemplificativo, ou seja, servindo apenas como base para os procedimentos cobertos pelo convênio médico ou odontológico.

Na prática, clientes que necessitem de outros serviços não precisam mais acionar a Justiça para solicitar a cobertura, podendo solicitá-la direto às operadoras.

Critérios para a cobertura de procedimentos não listados no rol

Ao mesmo tempo em que permite a inclusão de procedimentos nas coberturas a partir de pedidos dos clientes, a legislação impõe condições específicas para que sejam aprovados.

Os critérios são expressos no § 13 do Art. 10, exigindo que:

“Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou

“Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Quais as coberturas obrigatórias segundo a lei dos planos de saúde?

A legislação estabelece coberturas mínimas de acordo com a segmentação assistencial.

Contudo, vale lembrar que o detalhamento dos procedimentos é feito apenas no rol da ANS, lista atualizada, geralmente, a cada dois anos.

Para se ter uma ideia da extensão do rol, as últimas versões contavam com mais de 3 mil itens.

Já a cobertura básica para cada tipo de plano de saúde consta no Art. 12 da Lei 9.656/98, que exige:

• Para o plano ambulatorial: consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
• Para o plano hospitalar: internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, realizados durante o período de internação hospitalar, cobertura de taxas e remoção do paciente, tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, desde que relacionados à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar
• Para o plano hospitalar com obstetrícia: todos os procedimentos citados acima, acrescidos de cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto
• Para o plano odontológico: consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente, procedimentos preventivos, de dentística e endodontia, cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Lembrando que, como cobertura básica, o que está descrito representa o mínimo a ser disponibilizado aos beneficiários.

Vantagens da telemedicina em planos de saúde

Sabia que a telemedicina ajuda os gestores de planos de saúde a cumprir as determinações legais?

Um exemplo está na oferta de teleconsultas, que agrega agilidade desde a marcação das consultas online.

Em vez de perder minutos preciosos falando com um atendente, o usuário simplesmente acessa um site ou aplicativo e realiza o agendamento rapidamente.

A opção a distância ainda permite estender o horário das consultas, apresentando alternativas mais cedo ou mais tarde que o convencional.

Tudo isso contribui para cumprir os prazos máximos de atendimento exigidos pela lei dos planos de saúde, além de deixar os clientes mais satisfeitos.

Afinal, eles vão contar com médicos online e outros profissionais de saúde com comodidade e praticidade, ao alcance de poucos cliques.

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A plataforma conta com criptografia e mecanismos de autenticação para preservar o sigilo médico.

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Conclusão

A lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98) segue como principal instrumento norteador da saúde suplementar no Brasil.

Portanto, é essencial acompanhar sua evolução, atendendo aos requisitos determinados para manter padrões de qualidade para os planos de saúde.

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