Sinistralidade em plano de saúde: entenda o que é e como calcular

O controle da sinistralidade contribui para uma boa gestão do plano de saúde.

Isso porque esse índice é impactado pelas despesas assistenciais que, por consequência, podem diminuir a lucratividade das operadoras.

Em outras palavras, o uso indiscriminado do convênio médico tem efeito negativo tanto para as operadoras quanto para os clientes, que terão de arcar com reajustes anuais mais altos.

Daí a importância de compreender a dinâmica por trás da sinistralidade, como é calculada e quais ações ajudam a reduzir os sinistros.

Falo sobre cada um desses tópicos ao longo deste artigo, incluindo dicas para elaborar o relatório de sinistralidade e soluções de telemedicina que ajudam a expandir os negócios.

O que é sinistralidade de um plano de saúde?

Sinistralidade é a relação entre o custo dos sinistros e o prêmio recebido pelas operadoras de planos de saúde. 

Geralmente, ela é medida por meio do índice de sinistralidade, que corresponde ao percentual gerado a partir desse cálculo.

Volto a falar desse assunto mais à frente.

Por enquanto, vale frisar que a sinistralidade é um indicador essencial para avaliar os lucros da operadora durante um ano.

Afinal, quanto menor estiver esse índice, maiores os ganhos da empresa, mesmo após o pagamento das despesas assistenciais.

Após um período de represamento devido ao isolamento para conter a pandemia de covid-19, os sinistros relacionados a planos de saúde médico-hospitalares vêm subindo.

Tanto que, em 2021, a cada R$ 100 gastos pelas operadoras, R$ 86 serviram para cobrir despesas assistenciais, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo avaliação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), houve alta de 24% nos custos assistenciais naquele ano.

Exemplos de sinistro de plano de saúde

É claro que a sinistralidade se baseia em sinistros, mas afinal, o que é sinistro?

Uma definição afirma que sinistro se refere a qualquer dos serviços assistenciais utilizados pelos beneficiários do plano de saúde.

Nessa interpretação, mesmo uma simples consulta de rotina é um sinistro.

Assim como os exames que fazem parte do checkup anual, a exemplo do eletrocardiograma, hemograma, glicemia de jejum etc.

Mas os procedimentos de alta complexidade também se enquadram como sinistros, o que engloba cirurgias e outras técnicas invasivas, além de internações.

Porém, nem todos os sinistros têm o mesmo peso sobre o caixa da operadora.

Obviamente, os procedimentos simples custam menos que os complexos, já que o preço é formado a partir de materiais e serviços prestados.

É o que diferencia uma consulta via telemedicina de um atendimento no pronto-socorro, por exemplo.

Por isso, apresentar soluções de medicina preventiva tende a diminuir a taxa de sinistralidade, mesmo quando o beneficiário gera uma quantidade maior de sinistros.

Como os serviços são simples, o custo acaba sendo reduzido se comparado ao diagnóstico e tratamento de patologias e outros agravos à saúde.

Como calcular a sinistralidade do plano de saúde?

Mencionei antes que o índice de sinistralidade é uma métrica empregada na gestão do plano de saúde.

É uma maneira de mensurar o impacto dos gastos com sinistros ao longo de um período, normalmente de 12 meses.

Isso interessa não somente à operadora do convênio, mas também à entidade contratante e aos beneficiários que utilizam os serviços.

Lembrando que a taxa de sinistralidade pode ser calculada para qualquer tipo de plano de saúde, contudo, só tem efeito direto sobre o preço dos planos coletivos (empresariais ou por adesão).

Isso porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quem estabelece o teto para o reajuste anual dos planos individuais e familiares, vendidos a pessoas físicas.

O cálculo da sinistralidade é simples, basta considerar dois valores: custo dos sinistros e prêmio recebido durante o ano.

Expliquei mais acima o que são sinistros e as diferenças entre os preços pagos por cada tipo.

Já o prêmio equivale aos pagamentos recebidos pela operadora, referentes a determinado contrato.

Com esses dois números em mãos, basta seguir a fórmula:

• (Valor total dos sinistros ao decorrer do período / Soma das mensalidades pagas no mesmo período) x 100

Quer um exemplo prático?

Imagine que uma operadora recebeu R$ 80 mil em mensalidades no último ano, e custeou R$ 65 mil em sinistros.

O cálculo da taxa de sinistralidade fica assim:

• (65.000/80.000 = 0,8125) X 100 = índice de 81,25%.

Essa taxa está alta e provavelmente vai comprometer o orçamento da operadora.

Isso porque o índice aceitável fica entre 70% e 75%.

A boa notícia é que existem ações que ajudam no controle da sinistralidade, e você vai conhecer algumas delas a seguir.

Como controlar a sinistralidade do plano de saúde?

Controlar a sinistralidade é um desafio diário para gestores e equipes das operadoras de planos de saúde.

Mas não precisa ser uma caminhada solitária ou complicada.

Aliás, engajar os clientes para diminuir a sinistralidade é uma atitude sábia que beneficia a todos.

Portanto, planejar iniciativas em conjunto é uma boa pedida, começando pela conscientização sobre o que influencia no valor das mensalidades e, especialmente, no reajuste anual.

Volto a falar em reajuste nos próximos tópicos.

Confira agora cinco estratégias que auxiliam no controle da sinistralidade, independentemente do tipo de convênio e contratos da sua empresa.

1. Monitore os procedimentos mais utilizados

Como todo planejamento de sucesso, tudo começa com a análise de dados.

Nesse caso, falo de quais serviços médicos e hospitalares geram mais sinistros para determinado cliente.

Essa informação é fundamental para entender o perfil dos usuários, dando ferramentas para reduzir riscos desnecessários.

A negligência em relação a exames e consultas de pré-natal para uma gestante, por exemplo, faz com que ela e o bebê se exponham a esses riscos, pois estão num período delicado.

Esta situação, por consequência, exige monitoramento médico para evitar complicações.

Outro exemplo está no aumento súbito de pacientes indo ao pronto atendimento nos primeiros meses do ano, todos com sintomas como febre, vômito e diarreia.

Ao investigar esse padrão, pode-se descobrir uma virose e avisar o cliente para que possa tomar precauções.

2. Priorize a transparência dos dados

Criar uma relação de confiança junto ao cliente é indispensável para conseguir sua colaboração no combate à sinistralidade.

Além de construir uma comunicação mais assertiva e conquistar a lealdade de empresas e instituições sindicais, mantendo essas entidades na sua carteira por longos anos.

Mas a confiança depende da transparência a respeito dos seus serviços, taxas e cobranças.

Incluindo os impactos e dados coletados sobre a sinistralidade.

Portanto, é inteligente cultivar uma rotina de compartilhamento desses dados, auxiliando na gestão dos sinistros e do convênio por parte dos seus clientes.

Afinal, o departamento de Recursos Humanos tem de gerenciar não apenas o plano de saúde, como uma série de outros benefícios corporativos.

Mostre que sua operadora é parceira nessa missão por meio de bancos de dados, planilhas ou mesmo tabelas simples com informações sobre o uso do convênio.

3. Faça campanhas de conscientização junto ao cliente

Nem sempre os funcionários da empresa ou instituição contratante entendem os mecanismos que contribuem para a formação do preço do convênio médico.

Então, vale investir nessa conscientização, que pode ser feita via conversas pessoalmente ou online, eventos, e-mails, newsletters e outros materiais.

O importante é tirar as dúvidas.

Ainda é possível aproveitar os feedbacks para aprimorar seu atendimento e esclarecer outras questões que estejam afastando o cliente da sua empresa.

4. Promova a medicina preventiva

Outra dica é priorizar uma abordagem de promoção da saúde, em vez da simples cura de doenças.

Essa é a premissa da medicina preventiva, que foca no completo bem-estar do paciente para evitar o adoecimento.

Sua equipe pode disseminar essas boas práticas aos clientes, fornecendo cartilhas informativas, conteúdo online, mensagens de texto, etc.

Ações nesse campo podem ser realizadas em quatro níveis diferentes:

• Prevenção primária: foca na oferta da melhor qualidade de vida possível ao paciente, através da adoção de hábitos saudáveis. Nesse contexto, vale apostar no trinômio da saúde, formado por uma dieta balanceada, prática de atividade física regularmente e noites de sono reparadoras
• Prevenção secundária: se concentra no diagnóstico precoce das doenças, o que eleva as chances de cura. Quando detectadas em fase inicial, as patologias raramente chegam a se agravar, o que reduz a necessidade de realizar procedimentos de alta complexidade (que custam mais caro). Checkups com baterias de exames e consultas de rotina estão entre as medidas de prevenção secundária
• Prevenção terciária: como nem sempre dá para evitar que uma doença se desenvolva, existem ações de prevenção voltadas a minimizar os efeitos adversos. Dentro dessa proposta está o monitoramento de doentes crônicos, que, muitas vezes, podem levar uma vida normal com o suporte de profissionais de saúde do convênio, seja pessoalmente ou com o auxílio da telemedicina
• Prevenção quaternária: a medicina preventiva alcança até mesmo as pessoas que sofrem com estágios mais avançados das patologias. A ideia é dar mais conforto ao paciente e qualidade ao tratamento, evitando, por exemplo, a dependência de fármacos.

Vale pensar em ações específicas para cada nível.

5. Incentive o uso racional do plano de saúde

A palavra-chave aqui é equilíbrio.

Porque de nada adianta usar o plano de forma indiscriminada, porém, não há vantagem em negligenciar a saúde.

O caminho mais interessante está no chamado uso racional, que prioriza a medicina preventiva e a educação dos beneficiários sobre a função de cada serviço.

Um exemplo comum é o pronto-socorro, que é destinado ao atendimento de emergências, ou seja, situações que colocam a vida ou a integridade do doente em risco.

Quando um beneficiário do convênio procura esse serviço para receber atendimento rápido diante de um quadro de tosse persistente, por exemplo, há mau uso de recursos.

Ele deveria se dirigir ao pronto-atendimento, onde há assistência para urgências.

Caso os sintomas sejam leves, o ideal é marcar uma consulta com clínico geral ou especialista para ser examinado.

Repare que esses conhecimentos fazem a diferença para diminuir o índice de sinistralidade.

Como ocorre o reajuste por sinistralidade?

Na verdade, a ANS autoriza somente dois tipos de reajuste: por idade e anualmente.

O reajuste por faixa etária tem nome autoexplicativo, sendo acrescentado conforme o avanço da idade do beneficiário.

A primeira atualização no valor da mensalidade é aplicada quando o cliente completa 19 anos, depois aos 24 e assim por diante, em intervalos de cinco anos.

Isso até que o beneficiário faça 59 anos, pois o Estatuto do Idoso não permite novos reajustes por faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais.

Porém, o tipo de reajuste que nos interessa é o anual, aplicado uma vez ao ano, no aniversário da assinatura do contrato entre operadora e empresa ou instituição sindical.

Porque esse reajuste é negociado diretamente entre esses atores, sem grandes interferências da ANS.

Porém, não é correto afirmar que seja um reajuste por sinistralidade, uma vez que esse é apenas um componente que influencia nas atualizações anuais.

Apesar do peso da sinistralidade, também são considerados:

• Variação do custo médico-hospitalar (VCMH) ou inflação médica
• Idade dos beneficiários
• Procedimentos cobertos.

O valor e época de aplicação do reajuste devem ser informados aos clientes por cartas, e-mails e outros canais oficiais da operadora.

O que é e como fazer um relatório de sinistralidade?

Relatório de sinistralidade é o documento que informa as bases de cálculo desse índice.

Sua elaboração é de responsabilidade da operadora do convênio, que o disponibiliza para a entidade contratante antes da aplicação do reajuste anual.

Para facilitar sua produção, basta manter registros atualizados sobre a utilização dos serviços médicos e hospitalares, além de dados dos beneficiários.

A estrutura básica do relatório de sinistralidade contém:

• Resumo com os serviços contratados, segmentação assistencial, quantidade de beneficiários, abrangência geográfica, etc.
• Dados demográficos dos beneficiários
• Relação de sinistros utilizados
• Taxa de sinistralidade
• Relação com os procedimentos mais demandados.

Com uma gestão organizada, o acesso aos dados é facilitado.

Conclusão

Neste artigo, você conferiu insights para calcular e reduzir a sinistralidade, potencializando os lucros da sua operadora de plano de saúde.

Uma das sacadas é viabilizada pela oferta de tecnologias como a telemedicina, que pode suprir, por exemplo, consultas com médicos de diferentes especialidades.

Inclusive, a plataforma Morsch fornece uma solução de teleconsulta com interface customizável para oferecer a melhor experiência aos pacientes do convênio.

Você pode ainda incluir o prontuário eletrônico para otimizar a rotina dos médicos parceiros, reunindo o histórico de saúde em um lugar seguro e acessível.

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