Risco cirúrgico pediátrico: o que é e como é feita a classificação

Calcular o risco cirúrgico pediátrico é indispensável para o preparo do paciente e redução dos perigos.

Afinal, qualquer cirurgia oferece riscos, em especial quando realizada em crianças pequenas ou com comorbidades.

Sua condição tende a ser mais frágil que a de adultos, devido às particularidades que envolvem as fases de crescimento e desenvolvimento.

Nesse cenário, vale contar com a colaboração do médico que acompanha o paciente pediátrico no dia a dia, além de especialistas como o cardiologista pediátrico.

Além de um anestesista experiente para analisar as possíveis consequências da anestesia.

Avance na leitura para aprofundar os saberes sobre risco cirúrgico pediátrico, classificações e rotinas que auxiliam nessa avaliação.

Mostro aqui também como a telemedicina e os laudos a distância auxiliam as equipes médicas nesse cenário.

O que é risco cirúrgico pediátrico?

Risco cirúrgico pediátrico é uma avaliação que verifica a condição clínica do paciente antes de um procedimento invasivo, que pode ser uma cirurgia ou exame.

Ela considera fatores como histórico do paciente, doenças preexistentes e o grau de risco do procedimento a que será submetido, calculados com base em escalas e classificações aprovadas por sociedades médicas.

Sua finalidade é apontar se o benefício supera o risco da operação para a criança, e quais as condutas recomendadas antes, durante e depois da cirurgia.

Pacientes pediátricos saudáveis e sem história recente de doenças podem ter o risco cirúrgico calculado no mesmo dia do procedimento invasivo, conforme sugere a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).

Já aqueles com patologias graves, debilitados ou submetidos a cirurgias de grande porte devem ser examinados com antecedência pelo pediatra, anestesiologista e cirurgião responsável.

Isso porque, além do risco da operação em si, também será analisado o risco da anestesia, por meio de anamnese, exame físico e, se necessário, exames complementares.

Quais as cirurgias pediátricas de alto risco?

Cirurgias pediátricas de alto risco são aquelas que apresentam elevadas chances de morbidade e mortalidade.

Felizmente, são minoria entre a população pediátrica, que costuma ser submetida a operações limpas, eletivas ou de urgência.

No entanto, o risco cirúrgico aumenta caso o paciente necessite, por exemplo, de cirurgia de grande porte – aquela que tem alta probabilidade de perda de sangue e outros fluidos indispensáveis ao bom funcionamento do organismo.

Confira seis tipos de cirurgia de médio e alto risco para pacientes pediátricos abaixo.

Cirurgia intratorácica

Protegido pelos ossos da caixa torácica, o tórax reúne diversos órgãos vitais, como coração e pulmões, além da traqueia, mediastino e esôfago.

Daí o risco considerável na realização de procedimentos invasivos nessa região, principalmente se for uma cirurgia com incisões grandes.

Cirurgia intra-abdominal

A abertura do abdômen também oferece alto risco a pacientes de qualquer idade, devido à exposição de órgãos como estômago, fígado, baço e intestino.

Mesmo uma simples laparoscopia pode ocasionar a perfuração do trato digestivo, expondo a criança a quadros graves como a sepse.

Cirurgia ortopédica

Anomalias congênitas e fraturas expostas podem pedir tratamento cirúrgico em meninos e meninas.

Dependendo do local afetado e do tipo de incisão necessária, há médio ou alto risco para o paciente.

No caso de fraturas, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP) explica que a cirurgia pode ser necessária para:

“O adequado posicionamento dos fragmentos da fratura e/ou fixação. Esta é obtida com a utilização de materiais como pinos, hastes, placas ou fixadores. Em determinados casos, não há necessidade de cortes: a fratura pode ser fixada com pinos que atravessam a pele”.

Cirurgia neurológica

Neurocirurgiões pediátricos são responsáveis por essa abordagem terapêutica, que trata doenças congênitas e adquiridas.

Hidrocefalia, tumores e malformações cranianas estão entre as patologias que se beneficiam desse tipo de operação delicada, já que existe grande risco de sangramentos.

Cirurgia arterial

Coágulos e traumas nos vasos sanguíneos podem levar à decisão de tratamento cirúrgico por parte da equipe médica, a fim de restaurar o fluxo sanguíneo local.

Esses procedimentos são desafiadores na população infantil, representando alta morbidade e mortalidade devido aos seguintes fatores, citados no artigo “Trauma vascular na população pediátrica”:

“O calibre dos vasos, a forte tendência ao vasoespasmo e a baixa resistência à isquemia são os principais fatores limitantes ao bom resultado do tratamento cirúrgico. O insucesso da revascularização, se não levar à perda do membro, pode acarretar retardo do crescimento ósseo, com sequelas significativas para o resto da vida”.

Risco hemorrágico elevado

Doenças hemorrágicas como a hemofilia elevam o risco de uma cirurgia, pois o paciente já tem dificuldades para a coagulação sanguínea.

O preparo, nesses casos, é fundamental para o sucesso da operação e recuperação da criança, que deve passar por medidas profiláticas.

Segundo recomenda a Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP), receber concentrado de fator correspondente (VIII ou IX) é uma das ações usadas para diminuir o risco de hemorragias.

Qual é a classificação de risco cirúrgico em pediatria?

Existem diferentes escalas que podem ser adotadas para calcular o risco cirúrgico pediátrico.

Uma das mais populares foi criada pela American Society of Anesthesiology e é conhecida como risco ASA.

A classificação atribui seis status diferentes ao paciente, que correspondem a:

• ASA I – Paciente saudável: significa que não foram detectadas alterações orgânicas, fisiológicas, bioquímicas ou psiquiátricas, ou seja, a criança não tem qualquer doença e seu desenvolvimento é normal para a idade
• ASA II – Doença sistêmica leve: o paciente pediátrico possui alguma patologia congênita ou adquirida que não produz limitação funcional, por exemplo, hipertensão ou asma controladas
• ASA III – Doença sistêmica grave, não incapacitante: descreve casos de doenças crônicas não controladas, como uma anomalia cardíaca congênita (que pode, inclusive, ser o motivo da cirurgia), além de condições como a desnutrição e obesidade mórbida
• ASA IV – Doença sistêmica grave e incapacitante: esse status é dado quando a criança possui uma patologia que representa ameaça à vida, como sepse ou choque
• ASA V – Paciente moribundo: entram aqui os casos críticos em que a cirurgia é o último recurso de tratamento para evitar que o paciente vá a óbito, por exemplo, por consequência de um trauma com hemorragia intracraniana
• ASA VI – Doador de órgãos: essa classificação é dada após a confirmação de morte encefálica.

Na sequência, explico como o procedimento é realizado.

Como é o procedimento de risco cirúrgico pediátrico?

O exame de risco cirúrgico nem sempre inclui procedimentos radiológicos e outros métodos diagnósticos.

Suas duas etapas fundamentais são anamnese e avaliação física e, muitas vezes, bastam esses componentes do exame clínico para a indicação ou contraindicação do tratamento cirúrgico.

Porque, a partir deles, será possível verificar o funcionamento de sistemas essenciais, com destaque para o cardiovascular, o nervoso e o respiratório, que sofrem sobrecarga durante a operação.

Anamnese

A entrevista com o paciente pediátrico nem sempre conta com grande cooperação dele.

Dores, febre e outros incômodos interferem na disposição de crianças de todas as idades, deixando-as menos colaborativas.

Mesmo questões simples como o ambiente desconhecido, humor e idade interferem na anamnese, cujo sucesso depende dos pais e cuidadores.

Afinal, crianças pequenas não compreendem ou sabem descrever sintomas, por exemplo, enquanto as maiores podem apresentar medo ou ansiedade no consultório médico.

Daí a importância de incluir elementos lúdicos como brinquedos ou objetos coloridos na avaliação, mantendo o paciente no colo dos pais sempre que possível.

Como resume o estudo “Avaliação pré-operatória em anestesia pediátrica”, publicado na Revista Médica de Minas Gerais (RMMG):

“A avaliação clínica deve preceder qualquer solicitação de testes laboratoriais para a anestesia. A anamnese deve visar à obtenção de informações sobre todos os problemas médicos atuais e passados, incluindo informações detalhadas de medicações em uso, inclusive medicamentos naturais, história de reação alérgica a alimentos, medicações e outras substâncias”.

Também é essencial levantar informações sobre experiências anestésicas prévias, verificando a necessidade de manejo de via aérea, complicações cardiovasculares e respiratórias.

Dados sobre a história familiar devem revelar, segundo o estudo:

• Doenças de transmissão genética, a exemplo de hipertermia maligna e doenças neuromusculares
• Casos de morte não explicada
• Desordens da coagulação
• Fumo passivo.

Realizada a anamnese, passamos ao exame físico.

Avaliação física

É durante o exame físico que o médico verifica o funcionamento de órgãos e sistemas, nível de consciência e períodos de crise ou exacerbação – caso a criança tenha uma doença crônica.

Também é avaliado o desenvolvimento social, motor, cognitivo e de linguagem, que devem estar dentro dos parâmetros normais para a idade.

O cálculo do IMC (índice de massa corpórea) é outra rotina contemplada pelo exame físico do paciente pediátrico, pois disparidades podem indicar problemas no desenvolvimento.

Exames laboratoriais para avaliação de risco cirúrgico pediátrico

Conforme estudo (em inglês) da Academia Americana de Pediatria (AAP), não existe indicação de exames laboratoriais para crianças saudáveis candidatas a procedimentos de baixo risco.

É o caso de um paciente sem patologias crônicas ou condições de risco, como a obesidade, que precisa fazer uma endoscopia.

A exceção fica para casos em que existe suspeita clínica de anomalias, quando o menino ou menina deve ser encaminhado ao devido especialista antes de ser submetido ao procedimento invasivo.

Conforme explica a APA (em tradução livre):

“Para pacientes com doenças específicas, o exame serve para estabelecer uma linha de base e determinar se a condição subjacente do paciente está adequadamente controlada antes de induzir as perturbações da anestesia e da cirurgia”.

Alguns procedimentos que podem ser solicitados para esse público são:

• Eletrocardiograma (ECG)

• Ecocardiograma

• Dosagem de hemoglobina
• Testes de coagulação sanguínea
• Testes alérgicos.

A necessidade de outros exames deve ser avaliada pela equipe médica.

Diferenças entre risco cirúrgico pediátrico e adulto

A principal diferença para o cálculo do risco cirúrgico pediátrico está nas peculiaridades das crianças que, como mencionei antes, são seres em desenvolvimento.

Cito aqui um trecho do Parecer nº 15/2016 do CREMEPE (Conselho Regional de Medicina do Estado de Pernambuco), que ilustra bem esse tema:

“A criança não é uma simples miniatura do adulto. Trata-se de um ser em crescimento e desenvolvimento, apresentando peculiaridades bio-psico-sociais próprias da idade que a tornam mais vulneráveis. Qualquer médico especialista, para atuar na infância, deve conhecer bem a criança antes, ou seja, estudar pediatria”.

Nesse sentido, embora certas ferramentas possam ser aplicadas a crianças e adultos, como os escores de risco cirúrgico, as características das diferentes fases da infância e adolescência devem ser consideradas.

Para tanto, vale contar com o suporte de pelo menos um pediatra, de preferência aquele que faz o acompanhamento de rotina do paciente.

Cálculo do risco cirúrgico pediátrico com laudo a distância na telemedicina

Calcular o risco cirúrgico é uma tarefa complexa, que demanda conhecimento aprofundado em cardiologia.

No caso da avaliação para crianças e adolescentes, o ideal é que o risco seja determinado por um cardiologista pediátrico para atender às particularidades dessas faixas etárias.

Mas nem sempre esse especialista está disponível presencialmente em clínicas e pequenos hospitais, o que pode atrasar o tratamento do paciente.

Para suprir essa demanda, empresas como a Telemedicina Morsch oferecem o cálculo do risco cirúrgico online. Bastam alguns cliques para solicitar o serviço e receber um questionário que vai nortear a anamnese e exame físico.

Dependendo da condição clínica e histórico do paciente, podem ser pedidos procedimentos complementares, feitos na própria clínica ou hospital normalmente.

Em seguida, o médico solicitante encaminha o questionário preenchido, observações e registros de exames ao cardiologista online, através da plataforma de telemedicina.

O especialista considera todos os dados para atribuir escores e enquadrar o paciente no respectivo grau de risco para complicações cardiovasculares, tanto sob o ponto de vista da cirurgia quanto do exame clínico.

Ele anota sua conclusão no laudo médico, assinado digitalmente para garantir a autenticidade. Assim que finalizado, o laudo online é entregue em minutos no sistema Morsch.

Casos críticos, como emergências, podem contar com avaliação em tempo real e segunda opinião via videoconferência para orientar sobre a conduta adequada.

Conheça todas as vantagens do laudo a distância para risco cirúrgico nesta página.

Conclusão

Ao final deste texto, espero ter contribuído para esclarecer os principais procedimentos e cuidados no cálculo do risco cirúrgico pediátrico.

Se ficou alguma dúvida, complemento ou sugestão, deixe um comentário a seguir.

Conte também com a expertise do time de especialistas da Telemedicina Morsch para otimizar a emissão de laudos na sua clínica ou hospital.

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