Auditoria médica: quando fazer e como funciona esse processo

A auditoria médica é importante para garantir a qualidade dos serviços prestados nas unidades de saúde.

Utilizada para avaliar contas ou processos antes, durante e depois de sua fase de implementação, ela ainda contribui para a saúde financeira do negócio.

Isso porque a avaliação feita pelo auditor tem caráter educativo.

Ela fornece insights valiosos, que servem para corrigir gargalos e problemas nos fluxos de trabalho, ações e em documentos, por exemplo.

Assim, fica mais fácil enxugar gastos desnecessários, evitar o desperdício e identificar erros que acabam aumentando os custos de produtos e serviços.

Sem contar na vantagem para a imagem da instituição auditada.

Afinal, ela pode receber certificação ao passar por um controle de qualidade rigoroso.

Neste artigo, comento a função, tipos e legislação que rege a auditoria médica no Brasil.

Explico ainda como a tecnologia ajuda a otimizar esse e outros processos de gestão hospitalar.

Se o tema interessa, avance na leitura.

Auditoria médica: o que é?

Auditoria médica é um instrumento de análise, avaliação e gerenciamento de processos administrativos e atendimentos prestados por profissionais de saúde.

Essa dinâmica é feita de forma independente por médicos experientes que conheçam cada procedimento avaliado.

Por isso, a auditoria médica é um ato médico disciplinado pelo Conselho Federal de Medicina.

Mais que uma ferramenta de controle de recursos, a auditoria é indispensável para alcançar eficiência dentro dos estabelecimentos de saúde.

Afinal, esse processo viabiliza o levantamento e atualização de dados, verificação de sua conformidade, identificação e correção de falhas ou gargalos.

Sem contar com o trabalho do auditor, fica difícil constatar problemas nos fluxos de trabalho, em especial dentro de organizações complexas como os hospitais.

Reunindo uma série de departamentos e atividades distintas, essas entidades se beneficiam de uma visão diferenciada e ampla para otimizar a gestão.

E o que é um médico auditor?

O médico auditor é o responsável pela condução do processo de auditoria.

Como citei acima, ele deve conhecer os procedimentos que irá analisar, assim como a rotina da instituição de saúde auditada.

Vale frisar que a auditoria não é uma área da medicina, podendo ser executada por especialistas com diferentes formações.

Desde que eles dominem as atividades analisadas, sendo capazes de contribuir com suporte científico e técnico oferecido aos gestores.

Conforme detalha, em artigo, a auditora e otorrinolaringologista Isabela Oliveira Farinhaki, cabe ao médico auditor:

• Colaborar para elaboração de contratos, negociação de tabelas de honorários, taxas e diárias hospitalares
• Realizar análise técnica de procedimentos e serviços realizados por prestadores
• Fornecer, em relatório, boas práticas que apoiem o aperfeiçoamento do atendimento médico
• Fundamentar seus argumentos e sugestões nas regras e normas emitidas pelos órgãos regulatórios nacionais
• Conduzir o monitoramento das atividades médicas, analisando sua pertinência técnica conforme evidências na literatura científica
• Contribuir para a identificação e redução de desperdícios
• Auxiliar na prevenção de fraudes.

Para que serve a auditoria médica?

Toda instituição de saúde enfrenta um dilema clássico: qualidade X custos de produtos e serviços.

A qualidade está ligada à missão social do estabelecimento, que lida com questões delicadas ao oferecer cuidados de saúde.

Por outro lado, como qualquer empresa, os hospitais também precisam dar lucro, pois o desequilíbrio financeiro ameaça sua existência.

Nesse cenário, a auditoria médica ajuda a encontrar saídas para usar melhor os recursos disponíveis, alcançando maior eficiência.

Ou seja, fazendo mais com menos.

Para tanto, o médico auditor coloca sua expertise a serviço da harmonia entre atender às necessidades do paciente e manter a lucratividade.

Seu trabalho auxilia na alocação de insumos e mão de obra, análise de contratos, verificação de repasses a planos de saúde e incentivo à melhoria contínua.

Conhecendo novos processos e tecnologias disponíveis, os gestores podem utilizá-los para tomar decisões mais assertivas.

Enquanto a equipe médica será motivada a atualizar seus saberes, recebendo capacitação para atender mais pacientes em um tempo menor, sem deixar a qualidade de lado.

Legislação sobre auditoria em saúde

Tanto estabelecimentos privados quanto públicos podem contar com auditores internos ou externos para monitorar seus processos.

O auditor interno é aquele que faz parte do quadro de funcionários da instituição.

Já o externo pode ser um profissional liberal ou funcionário de uma empresa especializada.

No caso dos procedimentos médicos, a auditoria será exercida por um médico devidamente habilitado e registrado no Conselho Regional de Medicina do estado onde atua.

Esse e outros requisitos para exercer as atividades de auditoria médica estão descritos na Resolução CFM 1.614/01, principal legislação sobre o tema.

A norma também exige que as empresas de auditoria estejam regularizadas junto ao devido CRM.

E determina as seguintes condições para a prestação de serviços de auditoria médica:

• Na função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina
• O médico, na função de auditor, deverá apresentar-se ao diretor técnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades
• O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as condições para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessários
• O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente.

Auditoria e ética médica

Outra legislação essencial para exercer a auditoria é o Código de Ética Médica.

Em seu Capítulo XI, intitulado Auditoria e perícia médica, o documento proíbe ao médico auditor:

• Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal quando não tenha realizado pessoalmente o exame
• Ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado
• Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório
• Realizar exames médico-periciais de corpo de delito em seres humanos no interior de prédios ou de dependências de delegacias de polícia, unidades militares, casas de detenção e presídios
• Receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na função de perito ou de auditor
• Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente
• Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência.

Princípios da auditoria de contas médicas

Um dos principais tipos de auditoria contempla as contas médicas, sendo fundamental para o controle dos gastos e repasses a serviços como os prestados pelas operadoras de planos de saúde.

Conforme cita este artigo sobre a temática:

“Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente.”

Para tanto, a auditoria de contas médicas utiliza princípios advindos da Contabilidade, baseados em raciocínio lógico e análise de dados.

Seu objetivo é identificar quais dados podem ser convertidos em informações que, por sua vez, vão se transformar em conhecimento para apoiar decisões dos gestores.

Geralmente, a análise das contas médicas é realizada após a alta hospitalar do paciente, recebendo o nome de Visita hospitalar de Alta.

Nesse contexto, o auditor verifica se os valores aplicados estão corretos, corrige irregularidades e possibilita ajustes antes mesmo do envio da conta hospitalar à fonte pagadora.

Assim, a auditoria de contas médicas faz o levantamento e avaliação dos seguintes aspectos:

• Diagnóstico médico
• Procedimentos realizados
• Exames e laudos
• Materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos
• Taxas hospitalares diversas
• Relatórios da equipe multidisciplinar
• Padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalares (CCIH).

 

Tipos de auditoria médica

No tópico acima, detalhei um dos tipos de auditoria médica, focada na área contábil.

Mas existem outras modalidades que são conduzidas em diferentes momentos e com finalidade distinta.

Confira, abaixo, uma lista com as principais:

• Auditoria preventiva: é aquela feita para validar um procedimento, antes que seja implementado na unidade de saúde

• Auditoria operacional: realizada para avaliar um procedimento que já integra a rotina do hospital, a fim de introduzir melhorias e aumentar a qualidade dos serviços prestados

• Auditoria de contas médicas: como expliquei antes, serve para verificar as contas hospitalares antes que sejam mandadas à fonte pagadora

• Auditoria analítica: feita para propor soluções aos problemas, inclui uma análise dos documentos e indicadores de saúde encontrados no estabelecimento auditado

• Auditoria retrospectiva: corresponde à auditoria conduzida depois que o paciente tem alta. Combina a avaliação de fatores de qualidade e contábeis para aprovar ou não um orçamento encaminhado às operadoras de convênios médicos. Quando o pagamento é negado ou contestado, ocorrem as glosas hospitalares, que devem ser resolvidas o mais rápido possível, a fim de evitar problemas financeiros.

Como funciona a auditoria médica

Dependendo do tipo e propósito, o processo de auditoria recebe algumas adaptações.

Um exemplo está na auditoria retrospectiva que, em vez de monitorar os processos enquanto são realizados, faz uma avaliação em cima dos documentos e registros.

Contudo, existem alguns passos essenciais na auditoria médica, que comento a seguir.

Definição de objetivo

Essa é a primeira atitude, que antecede até mesmo a constatação da necessidade de uma auditoria médica.

Afinal, é o objetivo que vai mostrar se a auditoria será benéfica, qual o tipo de avaliação adequada e por quanto tempo deverá ocorrer.

Caso o hospital esteja pensando em adotar um novo fluxo de trabalho, por exemplo, será interessante conduzir uma auditoria preventiva.

Agora, se a ideia for obter insights para o planejamento estratégico do próximo ano, vale apostar na auditoria analítica.

Estruturação de um cronograma

Uma vez que o objetivo esteja bem delineado, é hora de montar um cronograma com as etapas de auditoria, recursos necessários e prazos.

Para ter sucesso, a dinâmica deverá contar com a colaboração da equipe médica, lideranças e funcionários da área administrativa.

Monitoramento da rotina na unidade de saúde

Depois de montar o planejamento, o auditor passa a acompanhar os procedimentos avaliados para que compreenda como são feitos.

Mais uma vez, a contribuição das equipes do hospital é fundamental.

Compartilhamento de processos e boas práticas

No decorrer da auditoria, já é possível disseminar boas práticas e pequenas adequações aos processos adotados na unidade de saúde.

Realização de treinamentos

Para complementar as ações educativas, vale sugerir e/ou iniciar treinamentos capazes de otimizar os procedimentos auditados.

Composição de relatórios

Essa atividade também é realizada ao longo da auditoria, que engloba a divulgação dos relatórios aos gestores e interessados.

Tecnologia empregada à auditoria hospitalar

A captação, armazenamento e cruzamento de dados são importantes para qualificar a auditoria médica, permitindo análises e comparações.

É por isso que softwares de gestão auxiliam desde o início do processo, coletando dados e facilitando o acesso aos registros do paciente.

Com o suporte de uma plataforma de telemedicina, é simples conferir todo o fluxo de atendimento, acompanhando a triagem, consultas, exames e detalhes do tratamento.

Isso porque atestados, receitas e outros documentos médicos ficam salvos no sistema de forma automática, disponíveis para futuras pesquisas.

Softwares modernos como o da Telemedicina Morsch ainda oferecem prontuário digital integrado e armazenamento com segurança na nuvem.

Conclusão

Realizada por profissionais experientes, a auditoria médica contribui para aumentar a eficiência de clínicas e hospitais.

Graças às inovações tecnológicas, é possível conduzir esse processo a distância através da teleauditoria.

Outra opção vantajosa é ampliar seu portfólio de exames, que podem ser laudados de maneira remota pelo time de especialistas da Morsch.

Basta compartilhar os registros do eletrocardiograma, radiografia ou ressonância magnética no software de telemedicina para receber os resultados em minutos.

O sistema também oferece treinamento online para os técnicos de enfermagem e radiologia, com boas práticas na condução dos testes de apoio ao diagnóstico.

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