Risco cirúrgico pré-operatório: o que é, como é feito, tipos e exames

Por Dr. José Aldair Morsch, 19 de dezembro de 2018
Risco cirúrgico pré-operatório: o que é, como é feito, tipos e exames

Avaliar o risco cirúrgico pré-operatório é uma etapa tão importante quanto a intervenção em si.

A razão para isso é que, nos exames que antecedem a cirurgia, valiosas informações sobre a situação clínica do paciente são levantadas.

Todas elas são consideradas no momento da operação, permitindo à equipe médica uma tomada de decisão mais assertiva.

Neste artigo, vou apresentar um guia com tudo sobre o risco cirúrgico pré-operatório.

Você vai ficar sabendo quais os fatores de risco em uma cirurgia, quais são os exames de risco cirúrgico, os modelos e escalas utilizados na avaliação e também como a tecnologia tem contribuído para qualificar esse processo.

Boa leitura!

O que é risco cirúrgico pré-operatório?

O que é risco cirúrgico pré-operatório?

O que é risco cirúrgico pré-operatório?

Risco cirúrgico pré-operatório é a avaliação do estado clínico do paciente antes de uma cirurgia, calculado com base em escalas e padrões aprovados por sociedades médicas.

Essa avaliação sofre influência de fatores relacionados à idade, doenças crônicas, histórico familiar do paciente e de características do próprio procedimento cirúrgico ao qual ele será submetido.

Por isso, a determinação do risco cirúrgico faz parte de uma avaliação pré-operatória completa e eficiente.

Anamnese (entrevista com o paciente), exames físicos, de diagnóstico e laboratoriais podem ser usados para calcular o risco cirúrgico.

Mas vale lembrar que a avaliação pré-operatória nem sempre é recomendada.

Um exemplo disso são pacientes com menos de 40 anos, sem sintomas, doenças crônicas ou histórico de patologias graves, que irão realizar procedimentos simples.

Como cita este protocolo, o exame pré-operatório útil sugere uma mudança na conduta durante o cuidado com o paciente.

Nesse cenário, testes com resultados normais ou dentro dos limites tolerados se revelam desnecessários.

Portanto, é preciso considerar a relação custo-benefício antes de realizar qualquer exame.

Dependendo do quadro do paciente, qualquer alteração nos resultados pode causar preocupação e estresse, mesmo que não sinalize doença.

E esse estresse pode interferir na evolução após a cirurgia, aumentando o tempo de recuperação e de internação do paciente.

A importância do risco cirúrgico pré-operatório na prevenção

A importância do risco cirúrgico pré-operatório na prevenção

A importância do risco cirúrgico pré-operatório na prevenção

Calcular o risco cirúrgico é importante para diminuir as chances de morte, de sequelas e de complicações após a operação.

Também é essencial na redução de ameaças potenciais durante a cirurgia, principalmente se o paciente integra grupos de risco.

Mas é preciso cautela antes de indicar testes além da anamnese e exame físico. Nem todos precisam passar por exames laboratoriais, por exemplo.

Pacientes que realmente se beneficiam desses testes são os que têm fatores de risco, sintomas ou histórico que levantem alguma hipótese de doença.

De maneira geral, a avaliação clínica é a mais relevante antes de uma cirurgia, sendo que outros exames podem ser recomendados para complementar esse diagnóstico.

Dependendo da gravidade da operação, testes simples costumam ser requisitados, em especial aqueles que monitoram o sistema cardiovascular.

Formado por coração e vasos sanguíneos, o aparelho cardiovascular é o mais sobrecarregado durante procedimentos cirúrgicos e, por isso, precisa estar em boas condições.

Caso contrário, o médico solicitante pode reagendar ou até cancelar a cirurgia, a fim de não comprometer o estado de saúde do paciente.

Quais os fatores de risco em uma cirurgia?

Quais os fatores de risco em uma cirurgia?

Quais os fatores de risco em uma cirurgia?

Antes da cirurgia, é essencial considerar fatores de risco relativos ao paciente, à própria operação e à instituição na qual ela será realizada.

De acordo com a complexidade do procedimento, o hospital ou unidade de saúde precisa contar com determinados equipamentos, além de profissionais qualificados e equipes de emergência – responsáveis para atender o paciente no caso de uma reação adversa à anestesia, por exemplo.

Já os fatores cirúrgicos envolvem a experiência do time que fará a operação: se é uma emergência, se há perda intersticial, fechamento e abertura de vasos maiores e a presença de variações na pressão arterial.

Riscos relacionados ao paciente

Os riscos relacionados ao paciente incluem a sua idade, estado geral de saúde, obesidade, tabagismo, alcoolismo, medicamentos utilizados e doenças associadas.

Em pacientes com mais de 70 anos, é preciso avaliar quais cirurgias realmente são necessárias, pois há maior risco de complicações.

A condição geral de saúde diz respeito, por exemplo, à capacidade física.

Se o paciente for incapaz de aumentar a frequência cardíaca até 99 batimentos por minuto (bpm), ou tolerar exercício físico, o risco cirúrgico aumenta.

A obesidade está associada a diversas doenças crônicas que podem impactar na saúde.

Estudos indicam que uma camada de gordura maior que 3,5 cm implica em um índice de infecção de 20%.

Por outro lado, quando essa camada tem menos de 3 cm, o risco é menor que 7%.

O cigarro, por sua vez, eleva as complicações pulmonares, circulatórias e infecções.

Já o consumo crônico de álcool – a partir de 60 g por dia – também merece atenção, pois impacta na resposta do sistema imunológico após a operação.

As principais patologias associadas que aumentam o risco cirúrgico são:

  • Hipertensão
  • Arritmias – alterações na frequência cardíaca
  • Insuficiência cardíaca – quando o coração não consegue funcionar adequadamente
  • Doença pulmonar obstrutiva crônica – grupo de doenças que reduzem a capacidade respiratória
  • Diabetes – patologias que elevam a taxa de açúcar no sangue
  • Insuficiência renal – mau funcionamento dos rins, responsáveis por filtrar o sangue
  • Coagulopatias – distúrbios que provocam alterações na coagulação sanguínea.

Tipos de procedimentos cirúrgicos

Tipos de procedimentos cirúrgicos

Tipos de procedimentos cirúrgicos

Como já destacado, considerar o tipo de operação é importante para avaliar o risco cirúrgico cardíaco do paciente.

Por isso, os procedimentos cirúrgicos foram divididos em três classes:

  • Cirurgias vasculares, de urgência ou emergência são consideradas de alto risco, com índice maior que 5%
  • Correção endovascular, aneurisma da aorta abdominal, cirurgias da cabeça, pescoço, intratorácicas, ortopédicas e da próstata têm risco intermediário, entre 1 e 5%
  • Endoscopias, procedimentos superficiais, cirurgia de catarata, mama ou ambulatorial têm risco baixo, menor que 1%.

Como é feito o risco cirúrgico pré-operatório

Como é feito o risco cirúrgico pré-operatório

Como é feito o risco cirúrgico pré-operatório

A avaliação do risco cirúrgico costuma ser realizada a partir de algoritmos que medem a possibilidade de complicações devido à operação.

O Algoritmo da American College of Cardiology (ACP) e o índice de Risco Cardíaco Revisado de Lee são exemplos de ferramentas que auxiliam nesse cálculo.

Vou detalhar essas e outras ferramentas nos próximos tópicos, mas já posso adiantar que elas consideram fatores de risco e atribuem pontuações segundo sua presença ou ausência.

Neste artigo, assinado por Letícia da Rocha e Alfredo Bomfim, do Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, no Rio de Janeiro, vemos a utilização do índice revisado de Lee para estimar o risco de doenças decorrentes de uma cirurgia – que varia entre I e IV, sendo I o risco mais baixo.

Atribuída a classe de risco, são sugeridas cinco etapas para ajudar o médico a decidir se o paciente deve fazer a cirurgia em determinado momento:

  1. Se a operação for urgente, não há tempo para fazer exames antes dela
  2. Se o paciente tiver alguma condição cardíaca ativa (insuficiência cardíaca descompensada, arritmia severa, entre outras), ela deve ser estabilizada
  3. Observar o risco associado ao procedimento cirúrgico (comentado no tópico acima). Se for baixo, liberar a cirurgia; se não, passar para a quarta etapa
  4. Determinar a capacidade funcional do paciente, analisando o gasto energético estimado durante teste ergométrico ou para atividades cotidianas, como se vestir, comer, caminhar
  5. Se a capacidade funcional for baixa ou indeterminada, ou houver sintomas, avaliar fatores de risco clínico.

Os fatores de risco clínico incluem diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática, histórico de isquemia, insuficiência cardíaca e doença cerebrovascular.

Se houver um ou dois fatores, é razoável fazer a operação, controlando a frequência cardíaca com medicamentos.

Se houver mais, será necessária uma intervenção cardíaca pré-operatória.

Quais são os principais exames de risco cirúrgico?

Quais são os principais exames de risco cirúrgico?

Quais são os principais exames de risco cirúrgico?

Os procedimentos mais comuns são exames de sangue, eletrocardiograma com ou sem esforço e raio X torácico.

Dentre os exames laboratoriais, podemos destacar a dosagem de creatinina, teste de coagulação e o hemograma, que mostra alterações nas células sanguíneas.

O teste de coagulação, por sua vez, serve para detectar distúrbios ou risco de hemorragias.

Já a dosagem de creatinina pode ser útil para pacientes com pressão alta, patologias nos rins, fígado, diabetes e insuficiência cardíaca.

Além dos testes sanguíneos, exames de diagnóstico podem ser feitos para complementar a avaliação física.

Um deles é o eletrocardiograma, exame que analisa a atividade elétrica do coração.

Na avaliação da capacidade funcional do paciente, o teste ergométrico também pode ser solicitado.

Também chamado de eletrocardiograma de esforço, esse exame mede a capacidade cardíaca mediante esforço físico, como um exercício em esteira ou bicicleta.

Quem possui doenças no coração, pulmões ou fará cirurgias no tórax pode passar, ainda, por um raio X torácico.

Esse teste mostra as partes internas da região, através de radiação ionizante.

Em caso de males mais complexos, o médico pode recorrer a exames de imagem, como cintilografia miocárdica com estresse farmacológico ou o ecocardiograma com dobutamina.

A cintilografia miocárdica com estresse farmacológico avalia o fluxo sanguíneo nas artérias cardíacas após a aplicação de um medicamento que acelera as batidas do coração.

Já o ecocardiograma com dobutamina é um teste de ultrassom que monitora o esforço máximo do coração, realizado com o auxílio do medicamento dobutamina.

Modelos e escalas para avaliação do risco cirúrgico

Modelos e escalas para avaliação do risco cirúrgico

Modelos e escalas para avaliação do risco cirúrgico

Visando facilitar e padronizar a avaliação do risco cirúrgico pré-operatório, profissionais e instituições médicas de vários países criaram ferramentas de cálculo.

A seguir, conheça os principais modelos que auxiliam nessa tarefa.

ASA (American Society of Anesthesiologists)

Esse sistema de classificação tem como foco o risco da operação para o paciente, considerando a natureza da condição clínica e do procedimento que será feito.

O sistema ASA é dividido em 6 classes – quanto maior a classificação, maior o risco de mortalidade durante a cirurgia.

  • ASA 1 representa um paciente sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos
  • ASA 2 aponta para uma condição leve a moderada, que pode afetar a cirurgia ou anestesia, mas não compromete a atividade normal do paciente – como hipertensão controlada
  • ASA 3 indica um distúrbio que compromete a atividade normal, impactando a anestesia e a cirurgia – como arritmia
  • ASA 4 mostra uma desordem severa, que pode levar à morte e tem grande impacto na anestesia e cirurgia – como insuficiência renal
  • ASA 5 é usada para representar um paciente moribundo, que depende da operação para sobreviver mais do que 24 horas
  • ASA 6 indica um paciente com morte cerebral, que terá os órgãos removidos para doação.

Índice de Goldman

O segundo modelo para avaliar o risco cirúrgico data de 1977, e foi criado por Lee Goldman.

Essa classificação é multifatorial, atribuindo pontos a variáveis que se referem à avaliação clínica, tipo de cirurgia e eletrocardiograma.

O Índice de Goldman separa os pacientes nos níveis de I a IV, sendo IV o risco mais grave de apresentar complicações cardiovasculares que podem evoluir para a morte.

Idade maior que 70 anos, infarto do miocárdio há menos de seis meses, arritmias e cirurgia de emergência são algumas variáveis avaliadas por essa classificação.

Índice de Detsky

Em 1986, Allan Detsky e outros médicos apresentaram um novo sistema de classificação.

A partir do estudo de 455 pacientes que passaram por procedimentos cirúrgicos não cardíacos, eles adicionaram variáveis ao Índice de Goldman.

Presença de angina, edema (inchaço) agudo no pulmão e histórico de infarto do miocárdio passaram a compor as variáveis, que levam a três níveis de risco:

  • O nível 1 tem risco relativo de 0,43
  • O nível 2 tem risco relativo de 3,38
  • O nível 3 tem risco relativo de 10,6.

Índice de Larsen

O modelo proposto por Frey Larsen inclui o diabetes como uma das variáveis de risco cirúrgico, e não pressupõe a realização de eletrocardiograma.

O sistema possui quatro classificações, nas quais as maiores pontuações significam aumento no percentual de complicação cardiológica.

  • Classe I: 0,5%
  • Classe II: 3,8%
  • Classe III: 11%
  • Classe IV: de 50%.

EMAPO (Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória)

O EMAPO foi desenvolvido pela Sociedade de Cardiologia de São Paulo, em 2007.

Mais completa, a classificação é formada por 27 variáveis, que devem ser somadas para a atribuição de risco em cinco níveis: muito baixo, baixo, moderado, elevado e muito elevado.

Paciente acamado, acidente vascular cerebral isquêmico há menos de três meses e estenose aórtica crítica são algumas variáveis avaliadas.

ACP (American College of Physicians)

Criado em 1997, o algoritmo do ACP usa variáveis modificadas de Detsky para identificar pacientes com alto risco, e os divide nas classes II, entre 15 e 30 pontos, ou III, a partir de 30 pontos.

Já aqueles com menos de 15 pontos são novamente avaliados, a fim de atribuir risco baixo ou intermediário.

Esse sistema é especialmente eficaz na avaliação de pessoas com capacidade funcional reduzida, que podem ter sintomas clínicos subestimados.

Também é útil para portadores de marcapasso definitivo.

ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)

Essa diretriz reúne risco inerente à cirurgia, avaliação da capacidade funcional, sintomas clínicos e alterações no eletrocardiograma.

Após análise minuciosa, o algoritmo resulta em indicação de maior benefício ou risco causado pela cirurgia.

Nas classes I e IIa, o benefício é significativamente maior que o risco e, portanto, a operação está indicada.

Na classe IIb, o benefício é pouco maior ou igual ao risco, e a indicação cirúrgica pode ser considerada.

Na classe III, o risco é maior ou igual ao benefício, e a cirurgia não é recomendada.

Índice cardíaco revisado de Lee

Validado por uma pesquisa com 4.315 pacientes, o algoritmo parte de uma revisão do índice de Goldman, dividindo os pacientes em quatro classes de risco, determinadas por seis variáveis.

Cirurgia de alto risco e histórico de doença isquêmica são algumas das variáveis analisadas.

Por ser de fácil aplicação e ter boa capacidade para prever o risco de complicações, o índice revisado de Thomas Lee vem sendo amplamente utilizado.

Telemedicina no cálculo do risco cirúrgico pré-operatório

Telemedicina no cálculo do risco cirúrgico pré-operatório

Quando são recomendados exames de diagnóstico, como raio X e eletrocardiograma, unidades de saúde podem contar com serviços de laudos à distância.

Dessa forma, o processo de emissão de laudos fica mais ágil e confiável, liberando especialistas para outras etapas da avaliação de risco cirúrgico.

Basta que a clínica ou hospital treine um técnico em radiologia ou enfermagem para realizar os exames com equipamento digital.

Após o teste, os dados coletados são enviados a um computador, armazenados e compartilhados via plataforma de telemedicina.

Em seguida, especialistas acessam os dados, os analisam e emitem o laudo médico, que é assinado digitalmente.

O documento fica pronto e pode ser visualizado por profissionais de saúde ou até pacientes, portando login e senha.

Em casos de urgência, a Telemedicina Morsch disponibiliza os resultados em tempo real, colaborando para um diagnóstico rápido e assertivo.

É por isso que muitos estabelecimentos de saúde têm utilizado a telemedicina para reforçar suas equipes e reduzir custos com a contratação de especialistas.

Conclusão

Risco cirúrgico pré-operatório: o que é, como é feito, tipos e exames

Neste artigo, falei sobre a função e principais modelos para o cálculo do risco cirúrgico pré-operatório, uma importante avaliação médica antes da intervenção.

Você também descobriu uma opção para facilitar a etapa de exames e laudos médicos, que podem ser emitidos à distância.

Para ter a tecnologia como parceira da sua unidade de saúde, permita que a Telemedicina Morsch auxilie nesse processo.

Com uma estrutura simples e o apoio da telemedicina, você pode reduzir custos importantes. E o melhor: sem deixar de lado a segurança e qualidade dos serviços.

Entre em contato para saber mais sobre as vantagens e fazer um teste grátis.

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Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FAMED - FURG - Fundação Universidade do Rio Grande - RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. Linkedin

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