Anamnese psiquiátrica: o que é, para que serve e como conduzir

A anamnese psiquiátrica é parte fundamental da avaliação em psiquiatria.

Junto ao exame físico e mental, a entrevista com o paciente oferece elementos importantes.

Isso vale tanto para o diagnóstico quanto para a definição da abordagem terapêutica.

Em se tratando do campo psíquico, a comunicação com o doente colabora para um tratamento eficaz, desde o início.

Por isso, vale conhecer os diferentes formatos, estrutura básica e exemplos de anamnese psiquiátrica, que apresento nas próximas linhas.

Também é inteligente contar com o apoio do software de telemedicina para armazenar o prontuário do paciente, mantendo as informações acessíveis a pessoas autorizadas.

Siga a leitura até o final e veja como aproveitar essa inovação na sua clínica ou consultório.

O que é anamnese psiquiátrica?

A anamnese psiquiátrica é a entrevista que dá início à consulta em psiquiatria.

Embora tenha algumas particularidades, essa comunicação segue as mesmas premissas que qualquer outro tipo de anamnese médica.

Ou seja, é disciplinada pelo Conselho Federal de Medicina, que estabelece seis etapas para a entrevista com o paciente:

• Identificação do paciente
• Queixa principal
• História da doença atual (HDA)
• História familiar
• História pessoal
• Revisão por sistemas.

Consulte a Resolução 2056/2013 para mais informações.

Para que serve a anamnese psiquiátrica?

Assim como em outras modalidades, a anamnese psiquiátrica serve para coletar informações essenciais ao diagnóstico de doenças e agravos à saúde.

Além de dar base ao vínculo entre médico e paciente, permitindo sua aproximação para a construção de um relacionamento pautado na confiança.

Esse é um pilar indispensável para o sucesso da avaliação médica, que ganha ainda mais importância na área psiquiátrica.

Por lidar com distúrbios mentais, esse campo depende muito da colaboração espontânea do doente, o que se torna mais fácil quando existe confiança.

A proximidade entre médico e paciente também auxilia na definição do melhor tipo de entrevista, que deve ser adaptada à condição do entrevistado.

Dessa forma, é possível deixá-lo à vontade para compartilhar sua história de vida e sentimentos, apoiando o diagnóstico correto.

Por fim, a anamnese psiquiátrica serve para obter os dados que serão registrados no prontuário médico, conforme exige o Conselho Federal de Medicina.

Roteiro de anamnese psiquiátrica

Antes de falar do roteiro em si, cabe mencionar que existem três tipos de entrevista psiquiátrica: aberta, estruturada e semiestruturada.

Na entrevista aberta, o psiquiatra procura deixar o paciente totalmente livre para comentar o motivo por que buscou o consultório.

O que pode resultar em informações relevantes que, no entanto, pedem horas de conversa e podem não fornecer as pistas necessárias para um diagnóstico claro.

É possível obter maior controle optando pela entrevista estruturada, que deve seguir estritamente a metodologia, questões e ordem previamente escolhidas.

Contudo, esse formato dificulta o acesso ao conteúdo do inconsciente do entrevistado, pois há pouco espaço para adaptações e flexibilidade dos resultados.

Nesse cenário, é comum que se empregue o modelo estruturado para atividades que necessitam de grande padronização, como pesquisas científicas.

Geralmente, o formato adotado em consultório é a entrevista semiestruturada, que conta com certa orientação, mas pode ser adequada à situação do paciente.

A seguir, trago um modelo de anamnese psiquiátrica que atende a entrevistas estruturadas e semi-estruturadas.

Tomei como referência o artigo Semiologia Psiquiátrica (em PDF), assinado por Antonio Waldo Zuardi e Sonia Regina Loureiro.

Tópicos a serem avaliados e registrados na ficha de anamnese psiquiátrica:

• Identificação
• Queixa Principal
• História da Moléstia Atual
• Antecedentes – História Médica e Psiquiátrica
• Antecedentes – História Pessoal: História Pré-Natal / Nascimento; Infância – desenvolvimento; Adolescência; Idade adulta
• Antecedentes – História Familiar
• Personalidade Pré-Mórbida.

Para completar o exame clínico, o médico deve prosseguir para as etapas de avaliação física e psíquica, partindo dos relatos coletados durante a anamnese.

A avaliação física se propõe a observar, constatar e registrar quaisquer alterações e/ou sintomas que se manifestem no corpo do doente.

Em seguida, vem o exame psiquiátrico, que deve descrever aspectos como aparência, atitude, consciência, atenção, orientação, memória, inteligência, fala, humor, pensamento, afeto, etc.

Exemplo de anamnese psiquiátrica

Neste tópico, trago as principais informações necessárias para preencher a ficha de anamnese de maneira completa.

1. Identificação

Nome completo, nome social (se houver), sexo, idade, estado civil, grupo étnico, naturalidade, procedência, religião, escolaridade, profissão.

2. Queixa Principal

Espaço para o paciente relatar a razão pela qual buscou atendimento médico, ou se foi encaminhado por outros profissionais e/ou familiares.

Caso haja mais de uma queixa, peça para ele dizer qual é o motivo de maior incômodo.

Pode ser interessante mencionar a fala literal do doente, entre aspas.

3. História da Moléstia Atual

Cronologia com sintomas, eventos de saúde, sociais e interpessoais que contribuíram para a evolução da patologia.

4. Antecedentes – História Médica e Psiquiátrica

Registro de doenças, internações e tratamentos, inclusive o uso atual de medicamentos psiquiátricos, drogas lícitas e ilícitas.

Descrever impactos da patologia sobre a vida do paciente, como ele se sente a respeito e expectativas de recuperação.

5. Antecedentes – História Pessoal

Condições da gravidez materna, parto e nascimento, saúde e hábitos durante a infância.

Dificuldades para o desenvolvimento, histórico escolar, interações sociais, comportamentos, se houve abusos na infância.

Mencionar também eventos relativos à puberdade, primeira relação sexual, relacionamentos, interesses e manifestações de delinquência durante a adolescência.

Sobre a idade adulta, comentar relacionamentos de trabalho e pessoais, atividades laborais, nível de satisfação, estrutura familiar e conjugal, sexualidade, filhos, dificuldades, gestações, perspectivas para o futuro.

6. Antecedentes – História Familiar

Origem, características pessoais e interpessoais, padrões de relacionamento, histórico de suicídio ou doenças mentais entre familiares.

7. Personalidade Pré-Mórbida

Aspectos da personalidade do paciente não relacionados à doença mental.

Como a tecnologia qualifica a anamnese psiquiátrica?

Inovações tecnológicas como a telemedicina contribuem para a organização de todo o histórico do paciente.

Usando o prontuário eletrônico, o médico dispõe de ferramentas de pesquisa e acesso facilitado a cada ficha, atestado, prescrição e encaminhamento em poucos cliques.

Os dados são atualizados automaticamente e ficam salvos na nuvem, com a proteção de mecanismos de autenticação e criptografia.

Se for necessário realizar exames neurológicos como o eletroencefalograma, o sistema de Telemedicina Morsch ainda oferece laudos a distância.

Basta compartilhar os registros de exames na plataforma para que sejam interpretados por especialistas, que elaboram e assinam digitalmente o resultado.

É assim que o laudo online fica disponível em minutos no sistema.

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Conclusão

Ao final deste texto, você sabe quais as principais etapas para realizar a anamnese psiquiátrica.

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