Anotação de enfermagem: o que é, importância, como fazer e exemplos

A anotação de enfermagem integra a rotina de muitos profissionais dessa área, sendo um dos principais registros referentes à assistência ao paciente.

Embora seja sucinta, oferece dados essenciais para a prestação de cuidados de enfermagem com qualidade, permitindo o planejamento das próximas ações de maneira precisa.

Também reforça a segurança do paciente, uma vez que cada medida realizada é documentada e inclusa em seu histórico de saúde.

Avance na leitura para entender o conceito, importância, estrutura e exemplos da anotação de enfermagem.

Conheça ainda as ferramentas tecnológicas que simplificam essa dinâmica, como o prontuário eletrônico.

O que é anotação de enfermagem?

Anotação de enfermagem é o registro de dados referentes à prestação de cuidados por profissionais de enfermagem.

Ela pode ser feita de maneira descritiva, em texto.

Também pode ser gráfica, usando valores e imagens, ou ainda via sinal gráfico.

Cuidados de rotina, sintomas e sinais, atendimento à prescrição médica ou de enfermagem, encaminhamentos, protocolos de segurança do paciente e intercorrências devem ser retratados nesse registro.

Cada anotação se refere a uma ação, devendo ser feita logo após a assistência para que os dados sejam fidedignos e completos.

Para que serve a anotação de enfermagem?

A anotação de enfermagem é imprescindível para a continuidade da prestação de cuidados ao paciente, fazendo parte da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).

Nesse cenário, anotações podem dar embasamento a etapas do SAE como a prescrição de enfermagem e o diagnóstico de enfermagem, além de apoiar as decisões diárias de forma prática.

Tendo os registros em mãos, os profissionais da equipe responsável verificam a condição clínica, evolução do quadro e quais as terapias em andamento para planejar os próximos passos de modo adequado.

Qual a importância da anotação de enfermagem?

Esse registro evidencia o trabalho realizado pelos profissionais de enfermagem, permitindo descrições detalhadas de suas atividades.

Cabe ressaltar que a anotação tem validade legal e que, desse ponto de vista, somente o que estiver registrado foi realizado, de fato.

Como mencionei na introdução do artigo, o registro também protege os interesses do paciente, que dispõe de dados precisos em relação aos cuidados recebidos.

De acordo com este Guia de Recomendações do Cofen (Conselho Federal de Enfermagem), a anotação de enfermagem:

“Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.”

O que deve conter a anotação de enfermagem?

Naturalmente, o registro será feito conforme a situação, podendo conter dados variados. Acompanhe uma lista com os principais tópicos, inspirada no já citado Guia de Recomendações do Cofen:

• Data e hora
• Fatores relativos à admissão no serviço de saúde, como condições de locomoção, procedência e dados do acompanhante
• Condições gerais do paciente: nível de consciência; humor e atitude; higiene pessoal; sinais vitais; estado nutricional; coloração da pele; dispositivos em uso (sondas, curativos etc.)
• Queixas do paciente ou acompanhante
• Orientações efetuadas ao paciente e familiares, como jejum, coleta de exames, inserção venosa
• Dados do exame físico
• Cuidados realizados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos
• Intercorrências
• Respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados
• Assinatura e identificação do profissional com o número do Coren.

A seguir, trago mais dicas sobre como fazer a anotação de enfermagem.

Como fazer uma anotação de enfermagem?

Além de inserir os dados acima, é importante que você:

• Faça o registro assim que finalizar o cuidado, orientação ou obtenção de relato do paciente ou acompanhante
• Faça uma anotação legível, clara, concisa e objetiva
• Detalhe características como quantidade, forma e coloração de modo específico
• Só use abreviaturas padronizadas instituição
• Não rasure, anote a lápis, nem use corretivo líquido.

Precisa de exemplos? Acompanhe no próximo tópico.

Exemplos de anotações de enfermagem

Veja, abaixo, exemplos retirados do livro Anotação de Enfermagem, publicado pelo Coren-SP.

Recepção no centro cirúrgico:

04/08/2022 – 08h00 – Admitida no Centro Cirúrgico para mamoplastia redutora, consciente, comunicando-se verbalmente. Conferidos nome e data de nascimento na pulseira de identificação. Está sem adornos e refere jejum desde as 21h00 de ontem. Recebi prontuário e resultados de exames de imagem. Refere ser alérgica à dipirona. Comunicado à enfermeira Maria de Lourdes Batista. Encaminhada em maca à sala cirúrgica No 5. Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE

Alta hospitalar:

02 de agosto de 2022. 13h10 Saiu de alta hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado pela esposa Janete e pelo filho Antonio. Retirado cateter venoso periférico e verificados sinais vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120×70 mmHg, T= 36,8º C, FR= 18 Mov/Min., Sat. O2= 98%. Está consciente, orientado, comunicando-se verbalmente. Foram reforçadas orientações sobre medicamentos prescritos para uso em casa, data e horário do retorno ao ambulatório. Entregues cartilha com orientações sobre prevenção de quedas, receita de medicamentos, encaminhamento para ambulatório de especialidades e sumário de alta. Katia Carolino COREN-SP-000.000-ENF

Qual a diferença entre anotação e evolução de enfermagem?

Enquanto a anotação consiste numa observação pontual, a evolução de enfermagem contém reflexão e contextualização a partir de dados processados.

Em vez de se ater a um momento, ela se refere a um período de 24 horas.

Outra diferença está no fato de a observação ser ato privativo do enfermeiro, ao passo que a anotação pode ser feita por colegas como técnicos e auxiliares de enfermagem.

Como a telemedicina ajuda o trabalho da equipe de enfermagem?

Comentei, mais acima, que as anotações devem compor o registro do histórico do paciente, salvo e organizado num prontuário médico.

Contando com a telemedicina na enfermagem, os arquivos ficam salvos na nuvem, em um software completo: o prontuário eletrônico do paciente ou PEP.

Integrado à plataforma de telemedicina, o sistema permite atualizações em tempo real, acesso a partir de qualquer dispositivo conectado à internet, emissão de alertas e muito mais!

Todos os documentos ficam protegidos por mecanismos de autenticação e criptografia, impedindo a visualização por pessoas não autorizadas.

Plataformas completas como a Telemedicina Morsch ainda oferecem:

• Recursos de busca para rápida localização e cruzamento de dados do paciente
• Consulta de enfermagem online (teleconsulta)
• Teletriagem de pacientes
• Telemonitoramento para acompanhar a distância doentes crônicos, em home care ou com restrições de mobilidade.

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Conclusão

Entender melhor as regras e tópicos da anotação de enfermagem garante mais qualidade e rapidez a essa dinâmica.

Assim como escolher manter os registros em um prontuário digital, onde ficam protegidos e amplamente disponíveis para consultas futuras.

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