Prontuário psicológico: o que é, para que serve e como preencher?

O prontuário psicológico é uma importante fonte de registro sobre os atendimentos dados a um paciente.

Além de informar a respeito da evolução no tratamento, o documento reúne os dados essenciais para a assistência prestada por equipes multidisciplinares.

Daí a necessidade de que seja organizado, contemple a estrutura básica descrita na legislação e seja compreendido por diferentes profissionais de saúde.

Apresento dicas para elaborar e atualizar o prontuário psicológico ao longo deste artigo.

Você ainda vai conhecer as vantagens do prontuário online em relação ao convencional.

O que é prontuário psicológico?

Prontuário psicológico é o documento que reúne as principais informações sobre a assistência psicológica, a exemplo dos procedimentos técnico-científicos adotados.

Muitas vezes, ele corresponde ao registro documental completo dos atendimentos, com detalhes sobre o histórico de saúde do paciente.

Contudo, há situações em que o prontuário apresenta somente os dados estritamente necessários para o trabalho de uma equipe multidisciplinar,

Assim, se torna uma versão resumida.

Nesses casos, cabe ao psicólogo manter um registro documental separado do prontuário, como determina a Resolução CFP nº 001/2009.

A legislação tornou obrigatório:

“O registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado.

O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados”.

Para que serve o prontuário psicológico?

O prontuário psicológico serve como registro histórico das sessões de terapia e demais atendimentos prestados pelo psicólogo.

Para tanto, combina dados de identificação do paciente e do profissional responsável pela descrição da evolução do trabalho.

Dispor desse documento é importante para monitorar os resultados, avaliar técnicas empregadas e seu progresso, fazendo ajustes quando necessário.

O registro documental completo ainda apoia o psicólogo na condução da anamnese e outras condutas.

Isso permite que recupere a atividade a partir do ponto alcançado no último atendimento.

Sem contar na relevância de recordar detalhes sobre situações marcantes, traumas, tratamentos em curso e outros eventos de interesse.

Para o cliente, o prontuário traz um compilado com registros úteis que dão suporte aos cuidados de saúde mental, que podem ser usados para atestar sua condição atual.

Como fazer um prontuário psicológico?

Montar um modelo de prontuário psicológico simplifica a tarefa de registrar as informações fundamentais nesse documento.

O primeiro passo é conhecer a estrutura mínima, que está detalhada no Art. 2º da já citada Resolução CFP nº 001/2009.

Os campos essenciais são:

• Identificação do usuário/instituição
• Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho
• Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados
• Registro de Encaminhamento ou Encerramento
• Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado junto ao registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

Vale mencionar que documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

Guarda do prontuário psicológico

Uma vez que o documento seja produzido, deve ser mantido em um local que garanta sigilo e privacidade pelo prazo mínimo de cinco anos.

Os registros ficam à disposição dos Conselhos de Psicologia, devendo ser apresentados quando for necessário ter prova idônea em processos disciplinares e defesa legal.

Como fazer a evolução de prontuário psicológico?

Como mencionei acima, o registro da evolução do trabalho realizado é indispensável para um prontuário psicológico completo.

Porém, nem sempre essa tarefa é simples, pois exige uma seleção dos detalhes que devem ser relatados para que o documento seja claro e objetivo.

Uma dica é estabelecer um modelo que sirva de base para cada atualização da evolução, como sugere o estudo “Prontuário psicológico orientado para o problema: um modelo em construção”:

“Dentro do prontuário orientado por problemas, Weed ainda propõe um modelo de anotações em prontuário. O autor pontua que essas notas de evolução são orientadas pelos problemas ativos do paciente e seguem o contexto descrito como S.O.A.P. Nessa concepção, cada uma das letras do S.O.A.P. se refere aos quatro aspectos considerados fundamentais nas notas de evolução diária”.

A metodologia pode ser separada em:

• S: queixas do paciente – subjetividade do paciente
• O: verificações do médico ou observações do profissional
• A: testes e as conclusões a respeito do caso, avaliação do profissional
• P: plano de cuidado e prognóstico do paciente.

A seguir, esclareço sobre a análise do prontuário psicológico.

Como analisar um prontuário psicológico?

A análise do prontuário vai depender do objetivo do profissional de saúde.

Um nutricionista pode consultar informações sobre a terapia para distúrbios alimentares, por exemplo, a fim de montar calendários de dieta personalizados.

Já o psiquiatra pode acompanhar o resultado da prescrição de um fármaco antidepressivo ou ansiolítico no bem-estar e na rotina do paciente.

Importante destacar que as anotações da equipe multidisciplinar são feitas num mesmo prontuário do paciente, a fim de que todos tenham acesso aos dados essenciais.

Vantagens do prontuário psicológico online

O prontuário psicológico online é muito mais que a versão digital dos registros.

Trata-se de um sistema informatizado moderno e que otimiza diversas atividades, permitindo a busca rápida e cruzamento de dados em poucos cliques.

Softwares em nuvem, como o da Telemedicina Morsch, disponibilizam espaço de armazenamento infinito aos arquivos.

Há a vantagem de manter os documentos protegidos de pessoas não autorizadas, por meio de mecanismos de autenticação e criptografia.

Além de ser acessado a partir de qualquer dispositivo com conexão à internet, bastando inserir login e senha.

Desse modo, as atualizações são visualizadas de forma imediata, graças à sincronização em tempo real.

Comece a aproveitar esses e outros benefícios hoje mesmo.

Conclusão

O prontuário psicológico é uma ferramenta essencial para a qualidade do trabalho e acompanhamento dos progressos alcançados.

Portanto, deve ser mantido organizado e acessível, o que se torna mais simples se você usar o prontuário eletrônico Morsch.

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