Como criar um relatório médico em 5 passos básicos

Por Dr. José Aldair Morsch, 14 de setembro de 2021
Como criar um com relatório médico em 5 passos básicos

Como você provavelmente já deve saber, o relatório médico está entre os documentos mais importantes para as rotinas de atendimento em saúde.

Afinal, ele funciona como uma declaração técnica que descreve as condições de saúde, a evolução e as condutas adotadas junto ao paciente.

Isso o torna especialmente relevante para a obtenção de benefícios junto ao INSS, que só no final de 2020 somaram mais de 1.760.368 pedidos de concessão, segundo dados da Veja.

A grande demanda do formulário de relatório médico para os segurados só reforça como sua correta elaboração tem importância, sendo também decisiva para a vida dos pacientes.

Quer entender melhor o que é o relatório médico, quais as suas demais aplicações, como fazê-lo adequadamente e outros detalhes importantes sobre o assunto?

Para que você domine a ferramenta e não tenha dúvidas na hora de utilizá-la, elaborei este artigo completo sobre ela. Acompanhe. 

O que é um relatório médico?

O relatório médico funciona como uma espécie de resumo sobre o caso do paciente. Trata-se de um documento com validade jurídica e natureza declaratória. Ele descreve as condições de saúde do indivíduo, seus tratamentos e evolução, mas sem finalidade diagnóstica. 

Isso porque, a declaração serve estritamente para relatar a situação da pessoa atendida pelo especialista. Isso pode ser utilizado para uma série de finalidades.

Em primeiro lugar, o principal uso do relatório médico é aquele que já citei na introdução. Ou seja, ele muitas vezes direciona-se para análise do INSS e concessão de benefícios. 

Além disso, ele pode ser usado quando um paciente resolve dar continuidade ao seu tratamento junto a outro especialista ou unidade de atendimento. 

O relato também documenta tudo o que foi feito e o que ocorreu até a conclusão do caso, sendo fundamental no processo.

No mesmo sentido, há o relatório médico para plano de saúde. Nele, a descrição ajuda a operadora a determinar se o beneficiário tem direito a certas coberturas. 

Em todos os casos, o paciente tem direito a documentação. 

Por que o relatório médico é tão importante?

Como mencionei logo acima, o relatório médico representa um direito dos pacientes e um dever legal dos médicos.

Inclusive, trata-se de uma obrigação prevista no Código de Ética Médica, especificamente no seu Artigo 91.

Ou seja, as pessoas podem solicitá-lo sempre que necessário. Já os profissionais devem concedê-lo sem nenhum tipo de cobrança. 

A partir disso, a documentação deve apresentar um resumo sobre o histórico do caso. Contudo, o especialista não pode emitir nenhum juízo de valor.

Com a descrição técnica, o relatório médico tem suma importância para que o paciente receba alta ou prossiga com sua assistência em outra clínica, por exemplo. 

Por conter todas as informações necessárias para que o paciente passe por uma perícia, ele também é imprescindível em termos legais. 

Graças às informações relatadas pelo médico, o paciente pode ser periciado para obter um auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez.

Mais do que isso, o relatório médico é indispensável para qualquer tipo de benefício concedido pelo INSS, por planos de saúde ou ainda para o cumprimento de requisitos em ações judiciais. 

Principais tipos de relatório médico

Agora que você já sabe qual a validade de um relatório médico e suas aplicações legais, devemos destacar que seu emprego jurídico pode prever duas possibilidades diferentes.

Primeiro, há o Relatório Médico Legal, elaborado pelo profissional de saúde para descrever a perícia médica diante de solicitações específicas.

Ele serve para atender a certas questões judiciais, como um inquérito policial, por exemplo. Sua elaboração deve seguir as perguntas de quem solicitou o documento, como um delegado ou alguma instância judicial. 

Já o Relatório Médico para INSS possui maior abrangência. Nele, o profissional de saúde elabora um relatório geral sobre o histórico, consultas e tratamentos do paciente. 

Tem por finalidade requerer benefícios junto ao Instituto Nacional do Seguro Social. O pedido da documentação parte geralmente do próprio paciente. 

Além desses dois casos, lembre-se também dos relatórios mais generalistas, elaborados após a alta ou para guiar novos atendimentos junto a outros profissionais ou clínicas especializadas

O que diz o CFM sobre relatório médico?

O que diz o CFM sobre relatório médico?

O Conselho Federal de Medicina (CFM) tem determinações sobre a obrigatoriedade do relatório médico e como fazer sua correta elaboração.

Quanto à exigência, o conselho obriga que o médico ateste as informações essenciais sobre o paciente sempre que solicitado pelo mesmo ou por seu advogado.

Em relação ao conteúdo, isso pode variar de acordo com a finalidade do pedido da emissão do documento.

Isso porque, podem constar no relatório médico informações como:

  • Resultados de exames;
  • Diagnósticos;
  • Prognósticos;
  • Condutas terapêuticas;
  • Possíveis sequelas;
  • Limitações físicas;
  • Consequências de saúde;
  • Etc.

Ainda há a possibilidade de o médico realizar sugestões caso julgue necessário. Isso inclui afastamentos, medidas de readaptação, tempo estimado de repouso ou até aposentadoria.

Contudo, não considera-se esse tipo de situação ideal. Tenha claro que não cabe ao profissional responsável pelo relatório médico o julgamento sobre o caso, e que a decisão final é do perito a partir das recomendações. 

Qual é a diferença entre laudo, atestado e relatório médico?

Geralmente há grande confusão em relação às documentações inerentes à assistência em saúde.

Para tornar essa relação mais clara aos pacientes, esteja atento sobre as diferenças entre atestado, laudo e relatório médico:

Atestado médico

Trata-se apenas de uma afirmação sobre o fato médico e suas possíveis consequências. O atestado funciona como um tipo de comprovação, mas somente para aplicações pontuais. 

Seu uso é mais simples, quando o especialista atesta a necessidade de repouso e o paciente precisa comprová-la na empresa em que trabalha, por exemplo.

Laudo médico

Já o laudo é um documento assinado por um especialista que serve para descrever suas conclusões sobre determinado exame. 

Sempre que o profissional de saúde obtém conclusões sobre determinado caso, ele precisa laudar para orientar as demais condutas a serem seguidas a partir das condições do paciente.

Nesse sentido, o próprio perito que recebe um relatório médico deve emitir suas conclusões por meio de um laudo.

Relatório médico

Por fim, no relatório médico resume-se o caso do paciente, tendo natureza jurídica declaratória.

Nele, o especialista não deve emitir sua opinião, mas apenas fornecer informações suficientes para que o perito possa laudar. 

Além disso, pode servir para documentar os atendimentos em caso de alta, transferência entre unidades de atendimento, análises de planos de saúde, entre outros casos semelhantes. 

A relação entre relatório médico e dados confiáveis

Você certamente concorda que a rotina de uma clínica médica pode ser bastante agitada e repleta de casos a serem atendidos pelos especialistas.

Isso significa que nem sempre há a possibilidade de lembrar exatamente todos os pormenores sobre determinado paciente quando um relatório médico é solicitado.

Contudo, o documento deve conter dados confiáveis e precisos sobre o indivíduo em questão, para que sirva às finalidades legais de seu pedido. 

Sendo assim, é indispensável contar com uma boa plataforma médica para armazenar e organizar essas informações tão relevantes. 

Por meio do sistema, você pode ter um banco de dados completo sobre todas as rotinas de atendimento que realizou em sua unidade.

Dessa forma, sempre que um relatório for necessário, você pode colher as informações por meio de filtros específicos e agrupá-las na documentação de forma prática e segura.

A relação entre relatório médico e dados confiáveis

Além da facilidade e da precisão no acesso dos dados, você ainda garante total segurança para as informações sensíveis dos pacientes.

Isso porque, os melhores softwares online contam com sólidos protocolos de segurança, acessos autorizados e alinhamento às diretrizes do CFM, LGPD e outras legislações relevantes. 

Como fazer um bom relatório médico?

Como reforcei ao longo deste artigo, você precisa ter muito cuidado e atenção durante a elaboração do relatório médico.

Afinal, por meio dele que o paciente pode garantir seus direitos, comprovar suas condições de saúde ou garantir uma assistência adequada ao longo de sua jornada de atendimento.

1. Comece pelos dados básicos

Em primeiro lugar, atenha-se ao preenchimento completo, claro, legível e detalhado das informações necessárias no relatório médico.

Isso começa pela correta identificação das partes. Insira seu nome completo, registro no CRM, bem como carimbo assinado ou assinatura digital (caso seja um documento eletrônico). 

Também deve constar o nome completo do paciente, seu endereço e data de nascimento. Feito isso, começa a descrição dos atendimentos.

2. Faça a descrição do caso

De acordo com a finalidade do relatório, os dados podem variar um pouco. Isso inclui desde possíveis dias de afastamento, até eventuais limitações, tempo de repouso, e assim por diante.

Nesse sentido, fique atento à Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.851, que traz orientações sobre as informações a serem apresentadas no documento.

Para fins periciais, os dados incluem alguns pontos que já citei anteriormente, como condutas terapêuticas, diagnósticos, resultados de exames, prognósticos, consequências à saúde, etc.

3. Realize orientações apenas se estritamente necessário

Como eu afirmei nos itens anteriores, o relatório médico não tem finalidade diagnóstica. Ou seja, o profissional de saúde não pode fazer seu próprio julgamento de valor sobre o caso.

Evite novas sugestões para afastamento, aposentadoria e semelhantes. De fato, o especialista pode complementar o documento com essas recomendações se julgar necessário, mas a decisão final cabe ao perito e o paciente deve estar ciente disso. 

4. Tenha atenção especial às doenças mais severas

Sempre que as doenças relatadas possam gerar consequências severas para a vida do paciente, ou repercussões em outros sistemas do organismo, há a necessidade de ainda mais cautela.

Isso porque, casos de insuficiência cardíaca, diabetes, entre outros mais graves possuem diretrizes mais rigorosas de tratamento e prognóstico, e isso não pode ser negligenciado.

Ou seja, o perito deve ter clareza quanto às possíveis limitações e complicações que o paciente pode enfrentar para além do caso específico. 

Sendo assim, o relatório médico precisa ser munido de exames, descrições e análises completas que evidenciam essas possibilidades. 

5. Conte com o auxílio da tecnologia

Conforme destaquei no item sobre o uso dos dados, em seu negócio invista na digitalização das informações para que o relatório médico seja sempre preciso e completo.

Por meio de um bom software, você tem acesso a todos os dados que precisa sobre os atendimentos, os encontra de forma simples e evita que qualquer erro ou negligência sejam cometidos.

Somado a isso, os melhores sistemas ainda oferecem modelos padrões para os documentos, que tornam sua elaboração ainda mais rápida, assertiva e livre dos riscos inerentes às anotações manuais.

Vantagens de um bom relatório médico

Vantagens de um bom relatório médico

Como você pôde perceber, um relatório médico bem elaborado é parte fundamental de um atendimento de excelência.

Mais que uma obrigação legal, um documento feito com qualidade é uma forma de reforçar os laços de confiança na relação entre médicos e pacientes.

Afinal, sem ele, as pessoas podem enfrentar problemas severos na hora de obter suas garantias legais. 

Em contrapartida, quando o especialista cumpre com seu dever, as partes interessadas alcançam benefícios significativos.

Isso inclui desde o paciente, que atinge os objetivos que precisa por meio do relatório médico, até os agentes legais, que têm melhores insumos para suas conclusões periciais.

Outro ponto importante é que o relato presente na documentação descreve a qualidade da assistência adotada pelo médico, que pode comprovar que empregou todas as condutas necessárias e recomendadas para o caso em questão. 

Conclusão

Ao longo deste artigo, descrevi qual é a utilidade, a importância, os tipos, obrigações, práticas recomendadas e até a diferença entre laudo e relatório médico.

Com base nessas informações, você pode reforçar seus conhecimentos sobre a ferramenta, que é de suma importância para os processos de atenção à saúde.

Assim, você se mantém em dia com as exigências da profissão, reforça seu elo de confiança com os pacientes, garante que as pessoas atendidas tenham acesso aos seus direitos e ainda atesta sua seriedade perante os órgãos legais.

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Dr. José Aldair Morsch
Dr. José Aldair Morsch
Cardiologista
Médico formado pela FAMED - FURG – Fundação Universidade do Rio Grande – RS em 1993 - CRM RS 20142. Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133. Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. Linkedin

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