Prontuário psicológico: o que é, para que serve e como preencher?
![Um modelo de prontuário psicológico simplifica a tarefa de registrar as informações Prontuário psicológico](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2023/08/prontuario-psicologico-telemedicina-morsch.jpg)
O prontuário psicológico é uma importante fonte de registro sobre os atendimentos dados a um paciente.
Além de informar a respeito da evolução no tratamento, o documento reúne os dados essenciais para a assistência prestada por equipes multidisciplinares.
Daí a necessidade de que seja organizado, contemple a estrutura básica descrita na legislação e seja compreendido por diferentes profissionais de saúde.
Apresento dicas para elaborar e atualizar o prontuário psicológico ao longo deste artigo.
Você ainda vai conhecer as vantagens do prontuário online em relação ao convencional.
![](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2021/12/orcamento.jpg)
O que é prontuário psicológico?
Prontuário psicológico é o documento que reúne as principais informações sobre a assistência psicológica, a exemplo dos procedimentos técnico-científicos adotados.
Muitas vezes, ele corresponde ao registro documental completo dos atendimentos, com detalhes sobre o histórico de saúde do paciente.
Contudo, há situações em que o prontuário apresenta somente os dados estritamente necessários para o trabalho de uma equipe multidisciplinar,
Assim, se torna uma versão resumida.
Nesses casos, cabe ao psicólogo manter um registro documental separado do prontuário, como determina a Resolução CFP nº 001/2009.
![](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2021/12/teleconsulta1.png)
A legislação tornou obrigatório:
“O registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado.
O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados”.
Para que serve o prontuário psicológico?
O prontuário psicológico serve como registro histórico das sessões de terapia e demais atendimentos prestados pelo psicólogo.
Para tanto, combina dados de identificação do paciente e do profissional responsável pela descrição da evolução do trabalho.
Dispor desse documento é importante para monitorar os resultados, avaliar técnicas empregadas e seu progresso, fazendo ajustes quando necessário.
O registro documental completo ainda apoia o psicólogo na condução da anamnese e outras condutas.
Isso permite que recupere a atividade a partir do ponto alcançado no último atendimento.
Sem contar na relevância de recordar detalhes sobre situações marcantes, traumas, tratamentos em curso e outros eventos de interesse.
Para o cliente, o prontuário traz um compilado com registros úteis que dão suporte aos cuidados de saúde mental, que podem ser usados para atestar sua condição atual.
![](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2021/12/b2.png)
Como fazer um prontuário psicológico?
Montar um modelo de prontuário psicológico simplifica a tarefa de registrar as informações fundamentais nesse documento.
O primeiro passo é conhecer a estrutura mínima, que está detalhada no Art. 2º da já citada Resolução CFP nº 001/2009.
Os campos essenciais são:
- Identificação do usuário/instituição
- Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho
- Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados
- Registro de Encaminhamento ou Encerramento
- Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado junto ao registro da data de emissão, finalidade e destinatário.
Vale mencionar que documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
Guarda do prontuário psicológico
Uma vez que o documento seja produzido, deve ser mantido em um local que garanta sigilo e privacidade pelo prazo mínimo de cinco anos.
Os registros ficam à disposição dos Conselhos de Psicologia, devendo ser apresentados quando for necessário ter prova idônea em processos disciplinares e defesa legal.
Como fazer a evolução de prontuário psicológico?
Como mencionei acima, o registro da evolução do trabalho realizado é indispensável para um prontuário psicológico completo.
Porém, nem sempre essa tarefa é simples, pois exige uma seleção dos detalhes que devem ser relatados para que o documento seja claro e objetivo.
Uma dica é estabelecer um modelo que sirva de base para cada atualização da evolução, como sugere o estudo “Prontuário psicológico orientado para o problema: um modelo em construção”:
“Dentro do prontuário orientado por problemas, Weed ainda propõe um modelo de anotações em prontuário. O autor pontua que essas notas de evolução são orientadas pelos problemas ativos do paciente e seguem o contexto descrito como S.O.A.P. Nessa concepção, cada uma das letras do S.O.A.P. se refere aos quatro aspectos considerados fundamentais nas notas de evolução diária”.
A metodologia pode ser separada em:
- S: queixas do paciente – subjetividade do paciente
- O: verificações do médico ou observações do profissional
- A: testes e as conclusões a respeito do caso, avaliação do profissional
- P: plano de cuidado e prognóstico do paciente.
A seguir, esclareço sobre a análise do prontuário psicológico.
![Registro médico psicológico](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2023/08/registro-medico-psicologico-telemedicina-morsch.jpg)
O registro da evolução do trabalho realizado é indispensável para um prontuário psicológico completo
Como analisar um prontuário psicológico?
A análise do prontuário vai depender do objetivo do profissional de saúde.
Um nutricionista pode consultar informações sobre a terapia para distúrbios alimentares, por exemplo, a fim de montar calendários de dieta personalizados.
Já o psiquiatra pode acompanhar o resultado da prescrição de um fármaco antidepressivo ou ansiolítico no bem-estar e na rotina do paciente.
Importante destacar que as anotações da equipe multidisciplinar são feitas num mesmo prontuário do paciente, a fim de que todos tenham acesso aos dados essenciais.
Vantagens do prontuário psicológico online
O prontuário psicológico online é muito mais que a versão digital dos registros.
Trata-se de um sistema informatizado moderno e que otimiza diversas atividades, permitindo a busca rápida e cruzamento de dados em poucos cliques.
Softwares em nuvem, como o da Telemedicina Morsch, disponibilizam espaço de armazenamento infinito aos arquivos.
Há a vantagem de manter os documentos protegidos de pessoas não autorizadas, por meio de mecanismos de autenticação e criptografia.
![](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2020/10/como_implantar_laudos-1.png)
Além de ser acessado a partir de qualquer dispositivo com conexão à internet, bastando inserir login e senha.
Desse modo, as atualizações são visualizadas de forma imediata, graças à sincronização em tempo real.
Comece a aproveitar esses e outros benefícios hoje mesmo.
Conclusão
O prontuário psicológico é uma ferramenta essencial para a qualidade do trabalho e acompanhamento dos progressos alcançados.
Portanto, deve ser mantido organizado e acessível, o que se torna mais simples se você usar o prontuário eletrônico Morsch.
Achou este conteúdo útil? Compartilhe!
Leia mais artigos sobre tecnologia e saúde que publico aqui no blog.