Junta médica, o que é e como a prática é regulamentada

Você sabe o que é Junta Médica e por que ela é considerada tão importante?

Trata-se de uma medida adotada sempre que há divergências entre a operadora de um plano de saúde e o profissional que solicitou para o paciente a realização de determinado procedimento ou a utilização de próteses, órteses e outros materiais especiais.

No caso, é criada uma junta composta por um médico ou dentista assistente, um profissional da operadora de plano de saúde e um terceiro – escolhido em comum acordo.

Juntos, eles avaliam o caso e chegam a um consenso quanto aos passos a serem adotados.

Os trabalhadores que estão em situação de baixa médica prolongada precisam saber o que é Junta Médica, por exemplo.

Afinal, esse é um típico caso em que a pessoa passa por uma avaliação detalhada por parte desse grupo de profissionais.

A Junta Médica certifica se há aptidão para o retorno ao trabalho, assim como confere a atribuição de Atestado Médico de Incapacidade Multiuso – em caso de deficiência permanente causada por doença ou acidente profissional.

Mas afinal, o que é Junta Médica? Para esclarecer esse ponto, neste artigo mostrarei a sua importância, além de quando e como ela é composta.

Abordarei, ainda, quando ela não deve ser formada, o que a lei especifica sobre o assunto e qual o seu papel em períodos de pandemia, como é o caso da COVID-19.

O que é Junta Médica?

É uma espécie de comissão formada pelo médico que solicitou algo ao paciente que está sendo questionado, por um integrante do plano de saúde e alguém de fora, escolhido em comum acordo entre ambas as partes.

A Junta Médica desempenha um papel importante no combate à fraude, uma vez que avalia a fundo solicitações divergentes.

Com isso, ela contribui para a economia de recursos por parte do Estado, pois evita o uso indevido de subsídios por doença.

Em contrapartida, também garante o acesso aos apoios sociais previstos em lei, protegendo o profissional que de fato está precisando realizar determinado procedimento ou utilizar materiais para convalescentes.

Quando a Junta Médica é composta?

Ela deve ser formada sempre em que houver divergência clínica acerca da indicação realizada pelo médico ou dentista do beneficiário.

Isso significa que ela não é específica para procedimentos que necessitam de autorização prévia por parte da operadora. Mas sim quando existem pontos que precisam ser analisados com cautela e maior precisão.

Um outro exemplo de situação em que a Junta Médica pode ser convocada é quando o profissional se encontra em baixa médica prolongada, que consiste em trinta dias ou mais sem atividade.

Ele é chamado a passar por uma avaliação de incapacidade, a fim de determinar se tem direito ou não ao subsídio.

Como é formada uma Junta Médica?

As competências das Juntas Médicas e os procedimentos que serão avaliados devem possuir natureza exclusivamente técnico-científica.

Na Junta Médica, o beneficiário é representado pelo médico ou cirurgião-dentista que requereu a realização do procedimento.

O outro lado costuma ser representado também por um médico ou dentista, porém indicado pela operadora de saúde. A terceira pessoa é integrada ao grupo com fins de desempate.

Ela também costuma ser um médico ou dentista e é considerada essencial, pois sua opinião clínica e decisão é o que poderá resolver a divergência técnico-assistencial.

No caso do exemplo acima, de baixa médica prolongada, os profissionais recrutados para a Junta Médica costumam ser médicos de clínica geral do Serviço Nacional de Saúde.

Eles devem ter experiência e idoneidade nesse tipo de julgamento no âmbito de peritagem médico-social.

Caso seja constatado que o profissional não tem direito ao auxílio por mais tempo, ele é orientado a retornar ao trabalho o mais breve possível.

O que é Junta Médica: como saber se o profissional está apto ou não apto?

Os peritos analisam o grau de incapacidade da pessoa sob diversos aspectos, como:

• Motor;
• Orgânico;
• Sensorial;
• Intelectual.

O objetivo é confirmar, ou não, a sua aptidão para retomar sua profissão.

No caso do exemplo que eu dei, referente às incapacidades temporárias, existem critérios internacionais que estabelecem o tempo mínimo e máximo para cada patologia.

Esses consensos são objetivos e relacionados a variadas situações, o que permite uma definição mais específica.

Ou seja, sabe-se ao certo o tempo necessário de reclusão para determinadas intervenções cirúrgicas, por exemplo.

Isso não significa que não haja brechas, tendo em vista que podem ocorrer situações que interfiram na recuperação.

Cabe à Junta Médica avaliar as especificações que podem ocorrer e tomar a melhor decisão.  

O que a norma ANS aborda sobre a Junta Médica?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou a Resolução Normativa nº 424 em 26 de junho de 2017 com o intuito de dispor os critérios para a formação da Junta Médica.

O objetivo era reduzir as divergências técnico-assistenciais sobre procedimentos ou eventos em saúde a serem coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

A norma estabelece que as operadoras devem notificar o beneficiário acerca da necessidade de formar a Junta Médica, assim como devem disponibilizar à ANS todas as informações relacionadas às decisões tomadas.

As principais regras estabelecidas por ela são:

• A Junta Médica deve ser formada por três profissionais, conforme já mencionei acima;
• A escolha do terceiro participante, chamado de desempatador, deve ser feita em comum acordo;
• A Junta poderá ser realizada nas modalidades presencial, que é quando o beneficiário precisa estar presente, ou à distância, cabendo ao desempatador definir a mais apropriada para o caso;
• Quando realizada à distância, poderá ocorrer por videoconferência ou mediante análise de exames e demais documentos pelo desempatador – em conjunto ou não com os demais membros.

Quando a Junta Médica não deve ser formada?

A NR também deixa claro quando não se admite a formação da Junta Médica.

Os critérios são os seguintes:

1. Em casos de urgência ou emergência – que não é possível aguardar uma definição em conjunto;
2. Quando os procedimentos ou ações não estão previstos em contrato ou no rol de procedimentos e eventos em saúde e, portanto, não são cobertos;
3. Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em procedimentos não cobertos – exceto se estiverem previstos em contrato.

Quais os tipos de Juntas Médicas que podem ser formadas?

É possível distinguir tipos de Juntas Médicas conforme o contexto laboral e objetivos próprios de cada requerimento ou situação.

Os principais são:

Junta Médica de Segurança Social

É designado como Serviço de Verificação de Incapacidades Temporárias (SVIT).

Ou seja, ela é responsável pela realização de exames médicos para que seja feita a avaliação da incapacidade temporária visando a liberação ou não do subsídio do Estado.

Junta Médica da ADSE

Esse tipo de Junta Médica, previsto na Lei Geral do Trabalho em Funções Públicas (nº 35/2014), funciona nas dependências da ADSE (Instituto de Proteção e Assistência na Doença).

Seu funcionamento, composição e competências são fixados em decreto regulamentar.

Junta Médica da Caixa Geral de Aposentações

No decorrer da doença, findado o prazo de 18 meses de reclusão por causa dela, o profissional que não tiver condições de regressar às atividades laborais e que preencha os requisitos para a aposentação, pode se apresentar na Junta Médica da CGA.

Desta forma, a análise vai ser realizada de forma mais direcionada, de forma a se certificar se a incapacidade causada no ambiente laboral é temporária ou de fato permanente.

Pontos de atenção

Existem alguns pontos críticos em relação ao processo de Junta Médica que exigem atenção extra.

Uma delas diz respeito aos cuidados que devem ser adotados para garantir que todo o processo ocorra de forma segura, ágil e impactando o menos possível o paciente.

A lei define que a junta médica deve ser composta obrigatoriamente por médicos, enquanto a odontológica, por cirurgiões dentistas.

Isso garante que a avaliação vai ser especializada, seguindo critérios profissionais rígidos.

Caso o médico que solicitou do procedimento não realize a escolha do desempatador dentro do prazo estipulado, que é de 2 dias úteis, a operadora está liberada para fazer a opção.

Outro ponto de atenção que, se não respeitado, pode desencadear em processos judiciais é o não cumprimento dos prazos estipulados pela ANS. Mostrarei quais são eles no tópico a seguir!

Qual o prazo que a operadora tem para concluir a Junta Médica?

Segundo a Resolução Normativa 259/2011 da ANS, o prazo depende do tipo de procedimento solicitado.

As datas são as seguintes:

• Consulta básica, que envolvem clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias úteis;
• Consultas realizadas nas demais especialidades médicas: até 14 dias úteis;
• Sessão com fonoaudiólogo, nutricionista e psicólogo: até 10 dias úteis;
• Consulta com terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: até 10 dias úteis;
• Consultas e procedimentos realizados em consultório com cirurgião dentista: até 7 dias úteis;
• Serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 dias úteis;
• Demais serviços de diagnóstico e terapia, também em regime ambulatorial: até 10 dias úteis;
• Procedimentos considerados de alta complexidade: até 21 dias úteis;
• Atendimento em regime hospital-dia: até 10 dias úteis;
• Atendimento em regime de internação eletiva: até 21 dias úteis.

Em quais casos a Junta Médica deve entrar em contato com o beneficiário?

Existem situações específicas em que os profissionais envolvidos na Junta Médica precisam contatar o beneficiários.

Os principais casos são:

1. Comunicar divergências técnico-assistencial;
2. Informar a necessidade de entregar exames já realizados;
3. Informar a necessidade de realizar exames novos ou complementares;
4. Comunicação da junta presencial, em que o beneficiário terá que se apresentar;
5. Comunicação do resultado da junta, ou seja, sobre a decisão tomada.

Como a Junta Médica funciona na modalidade à distância?

Essa modalidade tem sido cada vez mais incentivada, a fim de evitar o contato entre médicos e beneficiário.

Ela costuma ser indicada para emissão de atestado médico e afastamento do trabalho, entre outros.

Para garantir a integridade da decisão, porém, o processo passou a ser acompanhado por um perito oficial. 

Ele deve ser inscrito no Conselho Regional do Estado onde será realizada a avaliação por Junta Médica. 

No caso, tudo ocorre através de videoconferência e em um ambiente adequado.

A fim de garantir a privacidade e o sigilo das informações, é utilizado um sistema de registro eletrônico fechado, sendo vetada a gravação de áudio e vídeo.

Qual a ligação entre essa prática virtual com a telemedicina?

As duas modalidades tem como objetivo promover a saúde à distância.

Enquanto a Junta Médica avalia situações que envolvem a realização de procedimentos junto a operadores de saúde, a telemedicina consiste no atendimento médico remoto.

Apesar da chamada Saúde 4.0 estar ganhando cada vez mais destaque devido à pandemia do coronavírus, ela é regulamentada desde 2002 e seus benefícios são comprovados.

Através dela, é possível oferecer atendimento médico a uma quantidade maior de pessoas, uma vez que ela rompe as barreiras geográficas e aproxima médicos e pacientes de localizações distintas.

A telemedicina também gera economia para clínicas e hospitais, já que elimina a necessidade de contar com especialistas fisicamente presentes.

Afinal, é possível obter esse diagnóstico especializado à distância, inclusive no que tange ao telelaudo.

Nesse cenário, a Telemedicina Morsch surge como uma importante aliada, tendo em vista que conta conta com uma plataforma moderna, especialistas nas principais áreas a atendimento 24 horas por dia.

Além disso, em caso de laudo à distância, o pagamento é realizado por laudo – não sendo necessário pagar mensalidade ou outro valor adicional.

Assim, é possível obter laudo de exames como:

• Polissonografia;
• Densitometria óssea;
• Holter.

Conclusão

Saber o que é Junta Médica é importante porque ela influencia diretamente na realização ou não de procedimentos que sejam vinculados a doenças ou acidentes de trabalho.

Neste conteúdo, mostrei que a Junta Médica deve ser formada pelo médico que representou o procedimento para beneficiário, um representante da operadora de saúde e um terceiro, chamado de desempatador, que igualmente deve ser especialista na área.

Abordei questões importante sobre o tema, como sua formação, quando não deve ser criada e, ainda, pontos importantes na lei que rege sua atuação.

Além disso, abordei a ligação entre Junta Médica à distância e telemedicina, sendo que ambas estão focadas na promoção de saúde de forma remota.

Caso você tenha alguma dúvida sobre o que é Junta Médica e de que forma ela pode influenciar no seu caso, entre em contato comigo.

Aproveite e leia também o meu artigo sobre Gestão hospitalar: como reduzir custos com especialistas 24h disponíveis?