Qual é a importância do exame clínico para um correto diagnóstico?

Nas rotinas médicas, o exame clínico está entre os procedimentos mais importantes a serem feitos durante o acompanhamento dos pacientes.

Afinal, ele funciona como o ponto de partida para o diagnóstico adequado e, consequentemente, para um tratamento bem-sucedido.

Nos dias de hoje, a área da saúde é diretamente impactada pelo uso de novas tecnologias diagnósticas e por equipamentos de ponta para a realização de exames.

Com isso, muitos acabam se esquecendo da importância do exame clínico, por acreditar que a percepção e as análises iniciais dos especialistas podem se tornar obsoletas com o apoio de novos recursos digitais.

Contudo, mesmo os mais avançados aparelhos e sistemas podem ser irrelevantes caso o médico não oriente seus atendimentos corretamente, dentro das etapas previstas para compreender todas as demandas do paciente.

Nesse sentido, as rotinas clínicas são imprescindíveis, pois só elas permitem ter um contato minucioso e humanizado junto às pessoas, para entender suas queixas, aspectos de sua rotina que podem influenciar o quadro analisado, identificar pormenores que passariam despercebidos em outras situações, e assim por diante.

Para esclarecer melhor o tema, vou tratar sobre a importância do exame clínico, suas principais etapas, implicações no segmento de enfermagem, relevância para diagnósticos na medicina e muito mais.

Qual é a importância do exame clínico?

Por meio do exame clínico, o médico pode compreender com precisão qual é a situação geral do paciente atendido e obter informações valiosas para orientar o melhor tratamento.

Isso porque, esse tipo de procedimento é dividido entre a anamnese e o exame físico, onde são identificadas as queixas e, a partir delas, são analisados os sinais e sintomas para orientar quais são os exames e procedimentos necessários.

Como citei logo acima, o uso da tecnologia não deve deixar o exame clínico de lado. Na verdade, ambos são complementares, sendo o contato clínico imprescindível para que sejam aplicadas as melhores tecnologias em prol do acompanhamento do caso.

Enquanto o reconhecimento de sinais funciona como uma detecção de características físicas, como manchas na pele, por exemplo. Os sintomas são indicadores mais subjetivos, como sonolência, tontura, entre outros semelhantes.

Sendo assim, dentro das rotinas clínicas, inúmeros fatores com influência direta nos tratamentos podem ser reconhecidos, o que não seria possível sem um contato mais pessoal junto ao paciente.

Por exemplo, durante a conversa com o médico, o indivíduo pode informar que possui histórico cardíaco em sua família. Isso abre possibilidades para novas investigações, que muitas vezes passariam despercebidas caso a pessoa relatasse sintomas simples e fosse imediatamente direcionada a outras intervenções.

Ou seja, acima de tudo, o exame clínico proporciona um maior vínculo entre os indivíduos atendidos e os especialistas, em que o diagnóstico é apoiado pela construção de um histórico e por um entendimento mais profundo do caso.

Já os exames complementares, apoiados por tecnologias de ponta, vêm depois, dando uma melhor base para determinar a patologia investigada e assim orientar o tratamento ideal, com menores margens para erros ou dúvidas.

De que forma o exame clínico é composto?

A primeira etapa do exame clínico é a anamnese, em que o médico faz uma espécie de entrevista com o paciente durante a consulta.

A partir dela, é possível compreender:

• A situação atual do indivíduo;
• O seu histórico pregresso, que são de suma importância para reconhecer a patologia a ser tratada;
• E os melhores meios de combatê-la.

Feita a anamnese, muitas vezes o exame clínico também exige a realização de análises físicas.

Por sua vez, elas se baseiam em palpações, inspeções e manobras que têm a finalidade de reconhecer as manifestações que algumas doenças deixam no corpo.

Em certos casos, o exame físico não é necessário, e cabe ao médico determinar se precisa realizá-lo ou não antes dos procedimentos complementares de diagnóstico.

Inclusive, durante a realização de teleconsultas e outras práticas de Telemedicina, em que as pessoas são atendidas à distância, não há a presença de contato físico.

Isso demonstra como a anamnese e a análise visual são suficientes em grande parte dos casos, com o devido apoio dos exames complementares.

Contudo, se o médico perceber que o exame físico é imprescindível para o caso em questão durante uma consulta remota, cabe ao mesmo encaminhar o indivíduo para uma unidade presencial, para que tudo seja feito conforme as necessidades do paciente.

Dito isso, veja quais são os procedimentos inerentes a cada etapa do exame clínico:

Anamnese

De maneira geral, a anamnese é composta pelos seguintes procedimentos:

• Identificação do paciente, onde são registradas informações básicas do indivíduo, como seu nome, idade, profissão, gênero, estado civil, endereço, entre outras;
• Análise da queixa principal, em que a pessoa explica o motivo que a levou a procurar pelo atendimento e o profissional de saúde analisa os fatores que podem ter levado ao quadro em questão;
• Histórico recente, para compreender como a evolução da queixa principal ocorreu, ou seja, quando os sintomas começaram a aparecer, quanto tempo eles duram, como eles progrediram, quais são as suas características, e assim por diante.
• Histórico pregresso, em que o médico vai além da queixa principal e procura entender doenças passadas e características da pessoa que podem, ou não, estar relacionadas ao caso. Por exemplo, saber se o paciente é cardíaco ou hipertenso, mesmo que isso não tenha relação com a patologia atual, é importante para evitar certos medicamentos ou práticas que possam levar ao seu agravamento;
• Levantamento de hábitos e características, que serve para agregar ainda mais informações que podem influenciar o desenvolvimento de doenças ou influenciar os tratamentos, como alergias a medicamentos, prática (ou não) de atividades físicas, sedentarismo, alcoolismo, tabagismo, entre outros semelhantes.

Exame Físico

Já no exame físico, são previstas as seguintes práticas:

• Inspeção, em que o médico procura por alterações decorrentes de doenças apenas pela observação visual do paciente. Inclusive, essa é uma prática que pode ser feita à distância quando o atendimento for por Telemedicina, conforme expliquei logo acima;
• Palpação, que consiste no tato do médico para reconhecer se existem alterações de forma e outros aspectos físicos que podem indicar a presença de certas patologias;
• Percussão, que é parecida com a palpação, mas consiste em pequenos toques e leves “golpes” no corpo do paciente, que emitem sons próprios e podem apontar alterações específicas de certos quadros;
• Ausculta, em que, por meio de uma lógica semelhante à percussão, o médico escuta os sons emitidos pelo organismo. A única diferença é o uso de equipamentos próprios para esta finalidade, sendo o estetoscópio o mais tradicional deles.

Quais são as implicações do exame clínico na enfermagem?

É muito importante destacar que, além de ser uma prática inerente aos consultórios e atendimentos médicos, o exame clínico também é de suma relevância na rotina dos enfermeiros.

Isso porque, a atuação desses profissionais é guiada pelo método conhecido como Processo de Enfermagem, que sistematiza toda a atenção prestada aos pacientes.

Por meio desse processo, também chamado de PE, os enfermeiros podem acompanhar a evolução dos indivíduos em tratamento e propor as intervenções mais adequadas para sua devida assistência.

As etapas previstas no PE, que são relacionadas, mas também interdependentes, são:

• Investigação de enfermagem;
• Diagnóstico de enfermagem;
• Planejamento;
• Implementação;
• Avaliação.

Ou seja, os enfermeiros também devem realizar exames clínicos criteriosos e registrar suas conclusões de forma clara para que possam dar seguimento às suas rotinas nas unidades de saúde.

Assim, a investigação clínica é um recurso imprescindível para identificar os diagnósticos de enfermagem e garantir o devido andamento das demais práticas da área.

A partir desse entendimento, é fundamental que os enfermeiros também tenham competência técnica, habilidades específicas, conhecimentos científicos e capacidade de relacionamento interpessoal para realizar exames clínicos, além das condições de trabalho adequadas para isso.

O exame clínico como a principal arma no diagnóstico

Como citei anteriormente, o exame clínico funciona como ponto de partida para todo o diagnóstico e posterior tratamento.

Ao interpretar as condições atuais do paciente, e correlacioná-las ao seu histórico e demais fatores pessoais, é possível dar um norte mais preciso para as condutas médicas.

Inclusive, em muitas situações de baixa complexidade, basta a análise clínica para a definição do diagnóstico e encaminhamento das intervenções.

Contudo, é importante evitar que o paciente passe por procedimentos desnecessários, e por diversas vezes o exame clínico também é fundamental para determinar o que é preciso, ou não, para guiar todo o caso.

A obrigatoriedade do exame clínico e sua inserção no prontuário

De acordo com o Código de Ética Médica, a elaboração de um prontuário legível para cada paciente é obrigatória entre os médicos, tanto em instituições hospitalares, quanto em consultórios, clínicas e unidades de saúde em geral.

Já a Resolução nº 1.638/2002 do CFM obriga que os prontuários contenham:

• Identificação completa dos pacientes;
• Sua anamnese;
• Exame físico;
• Exames complementares e resultados;
• Evolução diária, entre outros pontos semelhantes.

Ou seja, os procedimentos ligados ao exame clínico devem constar obrigatoriamente nos prontuários de saúde, que por sua vez, também são obrigatórios para qualquer atendimento médico.

Além disso, mais que garantir a devida realização desses procedimentos, os profissionais de saúde ainda devem assegurar a segurança de seus registros.

Essa proteção é prevista no Capítulo IX do Código de Ética Médica e ainda é exigida pelo Artigo 406 do Código de Processo Civil, 207 do Código de Processo Penal e 154 do Código Penal.

Inclusive, vale mencionar a recente Lei Geral de Proteção de Dados, que reforçou ainda mais a necessidade de proteger os dados relativos a exames clínicos e outras informações dos pacientes.

Esse tipo de segurança não deve ser apenas passiva, mas também ativa. Ou seja, não basta somente não compartilhar os dados dos pacientes, mas é necessário também agir para que eles não fiquem sujeitos a vazamentos, roubos ou perdas.

Esse cuidado ligado aos exames clínicos se tornou especialmente importante com o crescimento da Telemedicina, em que as informações de prontuário agora são armazenadas e compartilhadas em ambientes eletrônicos, via internet.

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Para respeitar as exigências legais citadas acima, facilitar os registros e garantir a devida proteção aos dados de exames clínicos dos pacientes, é imprescindível contar com uma boa plataforma de Telemedicina.

Isso porque, esse tipo de sistema é desenvolvido especialmente para lidar com ferramentas como o prontuário eletrônico, que torna os registros mais práticos, acessíveis, integrados e protegidos por meio de sólidos protocolos de segurança.

Isso porque, nessa modalidade, os exames clínicos podem ser feitos normalmente nos consultórios ou, quando for o caso, de forma online via teleconsultas.

Depois deles, sempre que o médico julgar necessária a realização de exames complementares, eles podem ser feitos em aparelhos conectados à própria plataforma de Telemedicina, que envia automaticamente os dados coletados a uma central de especialistas, que elabora o laudo em poucos minutos e envia de volta à unidade.

Além de poupar tempo, esforços e investimentos com um corpo clínico maior, ainda é possível tornar tudo mais viável com a modalidade de comodato, em que a própria empresa de Telemedicina fornece os equipamentos sem custos e trabalha em parceria nos telelaudos.

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Conclusão

Os exames clínicos são o ponto de partida para uma atenção em saúde de excelência, e cabe aos médicos assegurar-se de que eles ocorram da forma mais adequada, completa e humanizada possível.

Eles normalmente são baseados em uma anamnese e exames físicos, que podem ter o apoio de procedimentos complementares e ainda de outros profissionais envolvidos nos tratamentos, como enfermeiros.

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